腹腔鏡直腸癌根治術18例臨床報告

[摘要] 目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術的可行性、適應證及臨床效果。方法 分析18例腹腔鏡直腸癌根治術的手術方法、過程、并發(fā)癥及術后恢復的臨床資料。結果 腹腔鏡直腸癌前切除手術10例、腹會陰聯(lián)合切除(Miles)手術8例，手術時間平均240分鐘，出血180ml，術后均第一天下床活動，胃腸功能恢復時間平均72小時。全組無術中出血及輸尿管損傷， Miles組會陰部切口感染2例，均隨訪6個月-1年，無吻合口及局部復發(fā)，術后7個月肝轉移1例。結論 直腸癌DuckA、DuckB、部分DuckC期行腹腔鏡手術是可行的，安全有效的方法，尤其在低位直腸癌保肛中具有明顯的優(yōu)勢。

[關鍵詞] 直腸癌;直腸癌根治術;腹腔鏡

[中圖分類號] R735.3+7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-084-02

我院自2004年11月至今，共對18例患者行腹腔鏡直腸癌根治術，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下:

1資料與方法

1.1臨床資料

共18例病人，男8例，女10例，年齡32-65歲，術前均常規(guī)行肛門指診，腸鏡及病理檢查，盆腔CT掃描檢查。按直腸癌Ducks分期:A期2例，B期12例，C期4例，行前切除10例，Miles手術8例，術后病理結果:直腸類癌1例，絨毛狀腺癌惡變1例，腺癌16例。距肛緣5cm及以上的10例，距肛緣5cm以下的8例。

1.2手術方法

常規(guī)術前準備，全身麻醉，患者取截石位，10mm臍下穿刺孔置腹腔鏡攝像頭，12mm右下腹穿刺孔和5mm右外側腹平臍穿刺孔做主操作孔，5mm左腹部穿刺孔做輔助操作孔，維持氣腹壓力為12mmHg，女性患者經(jīng)恥骨上皮膚用直針穿刺，將子宮懸吊于前壁;用超聲刀切開直-乙交匯處右側腹膜，切口底部可見左側輸尿管和性腺血管，將乙狀結腸系膜向中線游離直到骶岬充分暴露，然后分離乙狀結腸左側腹膜，上至降結腸甚至脾曲，沿左輸尿管內側向下分離直腸左側腹膜至腹膜返折，提起乙狀結腸沿乙狀結腸、主動脈和骶岬前形成的一個左右相通的窗口，由該窗口用棉紗帶距離腫塊上緣10cm處結扎腸管及其系膜，以阻斷返流及牽引，下腹神經(jīng)叢位于主動脈及骶岬的上面，注意保護。根據(jù)術中牽拉系膜束帶感用超聲刀分離腸系膜下動脈至根部(十二指腸水平段水平)，清掃系膜血管周圍的脂肪和淋巴組織。用直線切割閉合器在根部離斷血管。按TME的原則和方法在骶岬水平沿盆筋膜臟壁兩層間隙的疏松組織，銳性分離，直達尾骨尖。沿同一層面向直腸兩側分離至側韌帶，超聲刀切斷側韌帶，并分離直腸前間隙。中下段保肛患者，后壁分離超越尾骨尖切開直腸恥骨筋膜，肛尾韌帶，至少距離腫瘤下緣5cm水平直腸系膜附著處切斷系膜，將直腸系膜從腸管上分離下來(偶稱裸化)，在距離腫瘤下緣2-5cm處用直線腸管切割閉合器，閉合離斷腸管，近端經(jīng)腹部切口提出， 塑料袋保護切口，(腹腔外)在腫瘤上緣10-15cm處離斷直腸，移去標本，近端置入吻合器頭，荷包縫合固定，放回腹腔，關閉切口，重建氣腹。吻合器經(jīng)肛門置入，于閉合的直腸殘端戳孔引出，與吻合器桿連接，擊發(fā)成功。完成吻合。(臺下)檢查吻合口上下切緣是否完整，送冰凍病理切片，證實切緣是否有腫瘤細胞。8例Miles病人，腹腔操作完成后，會陰部操作同開腹手術，標本由會陰切口切除，近端做腹壁造瘺。

2結果

18例腹腔鏡直腸癌根治術均獲得成功，手術時間平均240分鐘，平均出血量約180ml，10例前切除病人均第一天下床活動。Miles手術3天下床活動，胃腸功能恢復時間平均72小時。術后住院日平均10.2天，全組病人術中無大出血，輸尿管損傷情況，Miles組會陰部切口感染2例，經(jīng)沖洗，延期愈合。吻合口瘺1例，經(jīng)改道，愈合后，3個月還納，重建消化道，隨訪6個月-1年，無吻合口及局部復發(fā)，術后7個月肝轉移1例。

3討論

3.1腹腔鏡直腸癌根治術的安全性

對于腹腔鏡直腸癌根治術，癌腫切除的安全性，淋巴結清掃的徹底性是該術式的爭論焦點。所謂安全性，徹底性就是:①腹腔鏡手術是否符合直腸腫瘤切除原則。全系膜切除(TME)原則，淋巴結清掃是否徹底。②是否增加切口，腹腔內種植轉移機會。③是否能達到開腹直腸癌根治術治療的水平。

3.2腹腔鏡直腸癌手術的優(yōu)越性

腹腔鏡直腸癌根治術不改變開腹手術方式，同樣遵循腫瘤切除，直腸全系膜切除(TME)的原則，腹腔鏡能提供比開腹手術更加清晰的手術視野，而且有放大作用，在狹小的空間操作更為方便，有利于直腸系膜的完整切除，盆腔神經(jīng)纖維的辨認及淋巴結的清掃，同時還能保證直腸腸管足夠的遠端切除。大量臨床試驗結果也證實，腹腔鏡直腸癌根治術在腫瘤根治上達到與開腹手術相同的效果，鄭民華[1]等比較腹腔鏡組與開腹組93例TME手術臨床對照研究數(shù)據(jù)顯示，直腸系膜完整性，切除長度和淋巴結清掃數(shù)目無明顯差異。腹腔鏡對盆筋膜臟壁兩層間隙的判斷和入路選擇更準確，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護更確切，直腸系膜切除更完整，對腫瘤擠壓明顯減少，可顯著提高手術效果和病人的術后排尿，性生活質量[2]。

3.3手術適應證

腹腔鏡直腸癌根治術相對于開腹手術要復雜。早期認為腹腔鏡直腸癌切除術僅適合于DuckA期、DuckB的病人，經(jīng)過近20年的發(fā)展，腹腔鏡設備更新，操作技術的逐步成熟，手術適應證已拓寬到DuckC期，我們認為，要順利完成腹腔鏡下直腸癌切除術，不僅要有熟練的腹腔鏡操作技術，還要具備豐富的肛腸外科的基礎。手術前做好充分的全面檢查(血常規(guī)，血生化，腫瘤標志物，CT掃描等)，術前初步評估到腫瘤的大小，腫瘤距肛緣的距離，與鄰近臟器的關系，對于腫瘤巨大，可能侵犯鄰近組織，狹小骨盆，過度肥胖不能耐受氣腹的高齡患者，避免行腹腔鏡下直腸癌切除術。多數(shù)學者認為[3]腹腔鏡直腸癌切除術更適合于DuckA期、DuckB期、部分DuckC期的患者，術中可充分游離直腸后將腫塊下緣上提，從而可以得到比較充分的下切緣及對直腸周圍脂肪組織的清掃以達到TME的結果[4]。

3.4腹腔鏡直腸癌根治術的并發(fā)癥及防范

對比開腹手術，腹腔鏡直腸癌根治術并發(fā)癥如骶前出血、輸尿管損傷、吻合口瘺、吻合口復發(fā)、切口腫瘤種植等發(fā)生的風險并沒有明顯增加，本組病人術后吻合口瘺1例可能與吻合口張力及血供有關。本人體會:在行腹腔鏡直腸癌切除術時:①準確分離直腸固有筋膜，盆筋膜間隙;②與開腹手術一樣，全程顯露輸尿管，在輸尿管內側分離直腸側腹膜;③充分游離結腸脾曲，保護好結腸邊緣血管，使吻合口無張力及充足的血運;④術中盡量避免接觸、擠壓腫瘤，取標本前塑料袋保護切口，解除氣腹后拔除套管，大量蒸餾水浸泡沖洗腹腔及切口。

4結論

腹腔鏡直腸癌根治術是可行的，安全有效的手術方式，其優(yōu)越性為廣大臨床醫(yī)生和患者接受的，隨著腹腔鏡技術的進一步成熟，大宗病理隨機前瞻性研究及循證醫(yī)學的基礎上作進一步的探索，相信腹腔鏡技術在直腸癌根治術中應用將會得到進一步推廣。

參考文獻:

[1] 鄭民華，胡艷艷，等.腹腔鏡與開腹TME治療低位直腸癌的臨床對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2004，7(3):177-180.

[2] 楊世明，方登華，等.腹腔鏡直腸癌根治術的應用[J].中國內鏡雜志，2002，8(3):109.

[3] 王存川，胡右主，等.腹腔鏡結直腸癌手術的選擇和應用[J].大腸肛門病外科雜志，2003，9(1):3.

[4] 金紅旭，張雷峰，等.腹腔鏡直腸癌根治術與開腹的臨床對照研究[J].中華普外科雜志，2006，21(4):257-259.

(收稿日期2009-06-10)