少見的結(jié)性逸搏心律初探

[關(guān)鍵詞] 逸搏心律;P波

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)08-070-02

1臨床資料

患者，男，72歲，冠心病，心衰Ⅲ度，因胸悶憋氣在院外自服“地高辛片”(0.125mg，Tid)3周后出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀，入院心電監(jiān)測(cè)示竇性心動(dòng)過(guò)緩，I度房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T呈魚鉤樣改變。結(jié)合臨床表現(xiàn)，心電圖診斷為“洋地黃中毒”(圖1)。在心電監(jiān)測(cè)過(guò)程中陣發(fā)性出現(xiàn)結(jié)性心律，酷似竇性停搏，結(jié)性逸搏心律(圖2)。每個(gè)QRS波群后出現(xiàn)P波，RP間期小于0.20秒，但P波直立與竇性心律相同，不像結(jié)性心律的逆行P波，很有可能是結(jié)性節(jié)律與竇性節(jié)律頻率相同，竇性P波發(fā)生于ST段，房室結(jié)區(qū)處于絕對(duì)不應(yīng)期而不能下傳。若如此，只要能改變結(jié)性頻率與竇性頻率，使它們頻率不等，就能打破這種等律關(guān)系，使P波與QRS波的關(guān)系，或P波的性質(zhì)得以明確。為此，囑病人用力咳嗽，隨后發(fā)現(xiàn)P-P間期逐漸縮短，隨之結(jié)性節(jié)律被抑制，竇性沖動(dòng)奪獲心室，恢復(fù)正常竇性心律(圖3)。這種現(xiàn)象說(shuō)明竇性節(jié)律加快，打破竇性與結(jié)性的等率關(guān)系，使竇性沖動(dòng)發(fā)生于結(jié)性逸搏產(chǎn)生之前，或發(fā)生于房室結(jié)不應(yīng)期恢復(fù)之后，使之能經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)奪獲心室，結(jié)性起搏點(diǎn)被竇性起搏點(diǎn)重整而受抑制，竇性心律得以恢復(fù)。如在竇性停搏的基礎(chǔ)上出現(xiàn)結(jié)性逸搏心律，則不能出現(xiàn)此種情況。因此，可以判斷圖2為竇性心動(dòng)過(guò)緩，等律性結(jié)性逸搏心律。

2討論

結(jié)性逸搏(junctional escape)指的是當(dāng)竇房結(jié)或心房?jī)?nèi)的激動(dòng)，不能按時(shí)傳到房室交界區(qū)，其間歇超過(guò)交界區(qū)組織內(nèi)潛在起搏點(diǎn)的自律周期的時(shí)限時(shí)，此潛在起搏點(diǎn)即發(fā)放沖動(dòng)，由此引起的一次異位心搏。多數(shù)患者出現(xiàn)的癥狀多為基礎(chǔ)心臟病及病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等所致的癥狀。逸搏本身不發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，也無(wú)明顯癥狀。多數(shù)患者出現(xiàn)的癥狀系原發(fā)性心臟病所致。

3診斷要點(diǎn)

結(jié)性逸搏心律的特征:

3.1與主導(dǎo)節(jié)律的周期相比為延遲出現(xiàn)，逸搏周期大于一個(gè)竇性心動(dòng)周期，頻率大多為20-60 次/min。

3.2逸搏周期:在同一時(shí)間內(nèi)逸搏周期一般是固定的，逸搏周期時(shí)間相等。在Holter 檢查中發(fā)現(xiàn)，在不同狀態(tài)、不同時(shí)間內(nèi)發(fā)生的逸搏，其周期可有變化，此不同于常規(guī)心電圖上所見。

3.3在同一時(shí)間、同一狀態(tài)下逸搏心律的節(jié)律是規(guī)則的，但也可不規(guī)則。逸搏心律伴不齊。

3.4對(duì)于逸搏與逸搏心律出現(xiàn)的時(shí)間，有房室傳導(dǎo)阻滯者，任何時(shí)候均可出現(xiàn)，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能良好者，主要發(fā)生于晚間睡眠及午休時(shí)，而活動(dòng)狀態(tài)與清醒狀態(tài)下少見。

3.5逸搏與逸搏心律缺乏傳入性阻滯，一旦竇性心率>60 次/min，逸搏與逸搏心律起搏點(diǎn)便被抑制。因此，兩者均屬于被動(dòng)性心律。

3.6結(jié)性逸搏心律的心電圖特點(diǎn)

3.6.1典型的心電圖特點(diǎn):①在較長(zhǎng)間歇的心動(dòng)周期之后出現(xiàn)的QRS 波:其形狀、時(shí)限為室上性。②大多數(shù)結(jié)性逸搏看不見P′波:少數(shù)在QRS 波前后可見到有一逆行P′波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)P′波倒置，在aVR、V1 導(dǎo)聯(lián)直立。逆行P′波可出現(xiàn)在QRS 波之前(P-R 間期<0.12s)，或在QRS 波之后(R-P間期<0.20s)，或埋在QRS 波中。③如果出現(xiàn)數(shù)次結(jié)性逸搏，則每次逸搏周期固定。④有時(shí)QRS 波前后可出現(xiàn)竇性P 波。但P-R 間期<0.10s。

3.6.2對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述:①由于結(jié)區(qū)的自律性比竇房結(jié)低，因此結(jié)區(qū)逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長(zhǎng)，一般為1.0-1.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現(xiàn)常與前一心搏相隔一個(gè)固定的時(shí)間，即逸搏周期。如出現(xiàn)數(shù)個(gè)交界區(qū)逸搏，其逸搏周期恒定，相差應(yīng)<0.08s。②由于結(jié)性逸搏的激動(dòng)是按正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室:所以QRS 波形態(tài)、時(shí)限與竇性的QRS 波相同。但如果發(fā)生時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS 波可發(fā)生畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導(dǎo)阻滯尚處于相對(duì)不應(yīng)期等來(lái)解釋，但其發(fā)生的機(jī)制目前尚不清楚。③逆行P′波:結(jié)性逸搏的激動(dòng)一方面通過(guò)正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室;一方面大多通過(guò)中結(jié)間束或后結(jié)間束向心房逆行傳導(dǎo)，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P 環(huán)為-60°—-90°。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，P 波倒置，為逆行P′波。投影于aVR 導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)P 波直立:投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)或等電位處，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P 波直立、低平或雙向。④逆行P′波與QRS 波的關(guān)系:大多數(shù)的結(jié)性逸搏看不到逆行P′波，只是在少部分病例可于QRS 波前后見到逆行P 波。這是因?yàn)榻Y(jié)性逸搏的起搏點(diǎn)激動(dòng)，前向性傳導(dǎo)與逆向性傳導(dǎo)的速度不同有關(guān)，也與起搏點(diǎn)的位置有一定關(guān)系。例如，當(dāng)起搏點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)逆行傳導(dǎo)比前向傳導(dǎo)快，則逆行P 波在QRS 波前(P′-R<0.12s);當(dāng)激動(dòng)前傳比逆?zhèn)骺?，則逆行P′波在QRS 波之后(R-P<0.20s);當(dāng)激動(dòng)前傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟?，則P′波重疊在QRS 波群中。⑤在結(jié)性逸搏激動(dòng)發(fā)生的前后:如果竇房結(jié)也發(fā)出沖動(dòng)，并控制了心房，就會(huì)形成竇房結(jié)控制心房、結(jié)性逸搏控制心室的局面。兩者的激動(dòng)在房室結(jié)發(fā)生干擾，竇性激動(dòng)不能下傳心室，結(jié)性逸搏激動(dòng)也不能逆?zhèn)魅胄姆俊４藭r(shí)竇性P 波可在QRS 波之前。但P-R 間期<0.12s，常在0.10s 內(nèi)。竇性P 波也可位于QRS 波之后或相重疊。⑥結(jié)性逸搏的激動(dòng)可逆?zhèn)魅胄姆?與竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆行P′波與竇性P 波形態(tài)之間。

3.6.3房室交界區(qū)逸搏的特殊類型:①加速的結(jié)性逸搏及結(jié)性逸搏功能低下;②過(guò)緩的房室交界區(qū)逸搏:逸搏周期>1.50s，頻率<40 次/min;③逸搏-奪獲二聯(lián)律:又稱為偽反復(fù)心律。

4治療

4.1主要針對(duì)基礎(chǔ)心臟病等，結(jié)性逸搏心律本身無(wú)特殊治療。 4.2過(guò)緩的逸搏心律可導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)的障礙，甚至可發(fā)生阿-斯綜合征、暈厥等，并使心力衰竭難以控制。當(dāng)逸搏心率過(guò)慢時(shí)，可用阿托品或異丙腎上腺素使心室率增快。

4.3藥物中毒者應(yīng)立即停藥。

4.4如系Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯治療無(wú)效者，應(yīng)安置心臟起搏器。

5預(yù)后

結(jié)性逸搏心律是一種心臟生理保護(hù)機(jī)制。它的臨床意義取決于基礎(chǔ)心臟疾病。通常認(rèn)為短暫的結(jié)性逸搏心律無(wú)明顯臨床意義，持久的結(jié)性逸搏心律常提示有心肌損害。結(jié)性逸搏心律本身無(wú)重要意義。發(fā)生于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏、竇房阻滯者，一方面提示基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重，一方面提示預(yù)后較差。偶發(fā)于竇性心動(dòng)過(guò)緩者預(yù)后較好。

所以結(jié)性逸搏及結(jié)性逸搏心律是一種生理性代償機(jī)制，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)要積極尋找引起結(jié)性逸搏及結(jié)性逸搏心律的原發(fā)疾病，查明病因，積極治療其原發(fā)病因，是預(yù)防此種心律失常的根本措施。

(收稿日期2009-04-23)