經(jīng)皮微創(chuàng)鋼纜釘內(nèi)固定治療髕骨骨折

[摘要] 目的 評價探討微創(chuàng)鋼纜釘治療髕骨骨折的療效。方法 自2007年1月-2008年12月，應(yīng)用微創(chuàng)鋼纜釘治療髕骨骨折30例，術(shù)中注意髕骨關(guān)節(jié)面的復位，同時應(yīng)用鋼纜釘進行內(nèi)固定。療效評價根據(jù)陸裕樸[1]方法，術(shù)后療效分優(yōu)、良、可、差4級。結(jié)果 30例患者平均隨訪7月(4-18月)， 骨折平均愈合時間為2.5個月， 功能恢復的情況為:優(yōu)27例(90%)，良2例(6.7%)，可1例(3.3%)，差0例。優(yōu)良率達96.7%。結(jié)論 微創(chuàng)鋼纜釘內(nèi)固定治療髕骨橫斷骨折創(chuàng)傷小，持髕骨關(guān)節(jié)面的平滑，固定可靠、病人疼痛癥狀輕微、骨折愈合快、愈合率高、膝關(guān)節(jié)功能恢復快的優(yōu)點，符合生物力學要求，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng);髕骨骨折;鋼纜釘;內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-066-03

髕骨骨折是臨床上較多見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占所有骨骼損傷的1%[2] ，其中橫行骨折，又占所有髕骨骨折的50%-80%[2] 。閉合復位外固定存在固定不牢靠容易移位的缺點;切開復位損傷較大，破壞骨折周圍的血運，影響骨折愈合。微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折在世界范圍廣泛開展[3-7]，作者在這方面也做了大量工作。2007年1月-2008年12月，作者選擇性對30例髕骨橫斷骨折采取閉合復位微創(chuàng)的方法將鋼纜釘內(nèi)固定，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡18-64歲，平均35.5歲。左側(cè)19例，右側(cè)11例。受傷原因:車禍18例，摔倒12例。均為閉合性損傷。病例入選標準:橫斷型髕骨骨折(皮膚無裂口或裂口與關(guān)節(jié)不相通)。排除標準:粉碎型骨折，與關(guān)節(jié)相通的開放性骨折。傷后至就診時間30 min-72 h，平均19 h。按Rockwood分型[8]:Ⅱ型22例，Ⅲ型8例。合并2型糖尿病6例，高血壓、冠心病4例，其他部位損傷而不影響髕骨骨折治療5例。

1.2方法

術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，測量預計所用的鋼纜釘長度。硬膜外麻醉，大腿上段上氣囊止血帶。術(shù)中先行膝關(guān)節(jié)腔積血抽液，便于閉合復位。在伸膝位手法復位骨折，用大布巾鉗維持復位，微微伸屈活動膝關(guān)節(jié)，進一步促進復位。在C臂X線機證實骨折復位滿意后，取髕骨下極約2.5cm長的縱形皮膚切口牽開，距關(guān)節(jié)軟骨面3-6mm、中線兩旁7-12mm處向?qū)?cè)縱形各鉆1骨孔，不穿出對側(cè)皮質(zhì)，擰入3.5-4.5cm長度的鋼纜釘。再于髕骨上極兩側(cè)各切一縱形切口長約0.8cm，近端骨塊鋼纜釘上方橫行鉆孔，將一側(cè)鋼纜從髕韌帶下方向上極對側(cè)切口穿出，橫穿髕骨上極骨孔，再于髕骨下極切口穿出，與另一鋼纜在髕前形成環(huán)形張力帶，用專用器械收緊鋼纜并鎖緊，C形臂X線機下正側(cè)位透視見關(guān)節(jié)面對合良好后用“7”號絲線間斷“8”字縫合髕前腱膜及髕腱擴張部。被動屈膝90°-110°，檢查膝關(guān)節(jié)活動度及鋼纜釘有無松動，骨折是否移位。確定無誤后，沖洗后逐層縫合切口。

典型病例:患者，男，65歲，右髕骨橫形骨折術(shù)前X線片(見圖1)。

l.3術(shù)后處理

術(shù)后不用外固定。當天即鼓勵病人進行股四頭肌等長舒縮鍛煉，第2天開始在CPM機輔助下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，活動范圍達到60°，無外力幫助下下肢即可抬離床面進行功能鍛煉。第3天病人可扶拐下地，3天后切口腫脹、疼痛基本消失，12天拆線，4-6周開始逐步負重行走。

1.4療效評定

按陸裕樸等[1]膝關(guān)節(jié)功能遠期評定標準:優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難;良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差;可:有時疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓梯及下蹲不便;差:疼痛，有肌肉萎縮，屈伸不足90°，下蹲困難。

2結(jié)果

手術(shù)時間30-60min，平均47min。所有患者切口均一期愈合。術(shù)后住院時間1-5 d，平均3d。術(shù)后X片示骨折對位良好，內(nèi)固定位置好(圖2)。骨折愈合時間8-l0周，平均9周。30例經(jīng)4-18個月隨訪，平均7個月，骨折均愈合，其中21例已取出內(nèi)固定鋼纜釘。無異物反應(yīng)及切口感染，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。優(yōu)27例，良2例，可1例。優(yōu)良率96.7%(29/30)。

3討論

髕骨為人體最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的一個重要組成部分，在股骨兩髁關(guān)節(jié)面上，有股四頭肌腱附著，前側(cè)軟組織少，易因直接暴力或強大的股四頭肌牽拉導致骨折，是創(chuàng)傷骨科中的常見病和多發(fā)病，因為髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨骼損傷的1%，如果處理不及時或不得當，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)炎，直接影響患者的患肢功能及生活質(zhì)量，既往治療髕骨骨折的原則主要是恢復伸膝裝置的連續(xù)性，如手術(shù)或非手術(shù)復位及固定、髕骨部分切除術(shù) (多為下部)、髕骨全切除，股四頭肌髕骨韌帶修復術(shù)等。對難以保留的粉碎髕骨骨折，多采用髕骨全切除或部分切除。全切除者，雖將缺損部位修補，但術(shù)后常常出現(xiàn)股四頭肌力弱及膝關(guān)節(jié)伸屈受限。而髕骨部分切除術(shù)后常常由于髕骨在其運動軌道上出現(xiàn)運動紊亂，而最終導致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。治療原則主要是最大程度恢復關(guān)節(jié)面的解剖復位、牢固固定、術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復關(guān)節(jié)功能。用微創(chuàng)的方法治療髕骨骨折有一個手術(shù)適應(yīng)證的問題，多數(shù)作者認為[10-12]二分髕骨是微創(chuàng)中空拉力螺釘治療髕骨骨折的最佳適應(yīng)證。因為二分髕骨容易復位成功，骨折后易于固定。然而，對于骨折分離較大者，有作者[8]指出，在大部分分離較大的橫斷性髕骨骨折伴隨著股四頭肌擴張部從髕骨的內(nèi)外側(cè)撕裂，需進行開放手術(shù)修復股四頭肌擴張部。在作者[12]的臨床開放髕骨手術(shù)中，也發(fā)現(xiàn)有類似的問題。所以，對于二分髕骨，有作者提出分離大于5mm，有作者[13]提出大于8mm，不能做微創(chuàng)治療。但最根本的是有沒有股四頭肌擴張部的撕裂。作者認為，均可行微創(chuàng)治療，股四頭肌擴張部損傷的橫斷髕骨骨折可通過髕骨下極切口修復。

橫行髕骨骨折閉合復位相對比較容易，在內(nèi)固定方面患者及醫(yī)生均傾向追求微創(chuàng)和牢固內(nèi)固定。本組采取的手術(shù)方式能很好地將這兩方面結(jié)合，并具有以下優(yōu)點:①手術(shù)創(chuàng)傷小，僅在髕骨下極處及髕骨上極引出CABLE鋼絲處切3處小切口，不干擾骨折處的血運。直接從皮下穿出鋼絲，能最大限度減少髕骨骨折前面軟組織損傷。②術(shù)中抽出膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，有利于閉合骨折復位，可防止關(guān)節(jié)內(nèi)積血導致術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連，有利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復。③利用C臂X線機下了解骨折復位情況。④術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉能防止關(guān)節(jié)周圍粘連導致膝關(guān)節(jié)屈伸功能受損。⑤術(shù)后切口疼痛輕，固定牢靠，鋼纜緊貼髕骨不會對膝關(guān)節(jié)軟組織造成阻礙，避免內(nèi)固定物所致膝部的不適及穿破皮膚等不良后果，有利于早期功能鍛煉及加強關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，從而有效防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和股頭四肌萎縮的發(fā)生。

由于小切口微創(chuàng)鋼纜釘固定操作簡單，損傷小，固定牢固，住院時間短，對骨折斷端血運影響小，骨折恢復快，膝關(guān)節(jié)功能恢復滿意，值得在基層醫(yī)院應(yīng)用。

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(收稿日期2009-05-17)