在治療小兒癲癇中的幾點體會

[關(guān)鍵詞] 小兒癲癇;治療

[中圖分類號] R742.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-062-02

癲癇發(fā)作是大腦神經(jīng)元異常放電引起的發(fā)作性腦功能異常，臨床可有多種發(fā)作表現(xiàn)。包括局灶性或全身性的運動、感覺異常，或是行為認知、植物神經(jīng)功能障礙。但在臨床工作中，由于多方面的原因失治誤治，尤其在基層給患兒帶來了不可彌補的身心及經(jīng)濟損傷。現(xiàn)將失誤分析如下:

1診斷方面

1.1忽視病史

由于目前醫(yī)院實行經(jīng)濟效益掛鉤，一個病人在門診幾分鐘就被“打發(fā)”走了。再者過分依賴直接腦電圖檢查，由于腦電圖在發(fā)作間期，清醒閉目下結(jié)合過度換氣和閃光刺激描記，其陽性率不超過50%[1]，而視頻腦電圖，長程腦電圖又不能普及，唯一實際可行的補救辦法是認真作好病史收集，詳細體檢和正確運用自然睡眠，剝奪睡眠，過度換氣，閃光刺激誘發(fā)，添加電極等方法提高檢出腦電癇波的陽性率而又被忽視了，恰恰又錯誤地依靠腦電地形圖及頭顱CT是否異常來診斷。

1.2腦電圖誤導(dǎo)

腦電圖是診斷癲癇十分重要的工具，在臨床工作中真正熟悉小兒(包括新生兒)腦電圖特點的臨床醫(yī)生很少，專業(yè)從事小兒腦電圖者更少，除極少數(shù)大城市個別醫(yī)院的小兒神經(jīng)科有自己的專業(yè)人員和設(shè)備外，一般基本依靠成人神經(jīng)腦電圖室醫(yī)生的報告，這些醫(yī)生大多數(shù)不熟悉小兒腦正常的動態(tài)發(fā)育過程和相應(yīng)各年齡段腦電圖的特點，又未能結(jié)合臨床表現(xiàn)，把本來屬于正常的波形和改變(例如新生兒期部位不定的棘波和尖波，一歲前后小兒思睡期的持續(xù)性超同步化慢波和6歲前后的陣發(fā)性超同步化慢波暴發(fā)，淺睡期的頂尖波，兒童期的后枕部慢波，過度換氣誘發(fā)的兩側(cè)大腦半球慢波暴發(fā)等)以及小兒檢查時的燥動等原因造成的偽跡錯斷為癇波，導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診率擴大。

2鑒別診斷方面

小兒非癇性發(fā)作性疾病種類眾多，誤診為癲癇的很普遍，其中最常見的嬰兒擦腿綜合征，嬰幼兒屏氣發(fā)作，睡眠障礙，偏頭痛，抽搐性疾病，暈厥，癔病性發(fā)作，睡眠肌陣攣，嬰兒良性肌陣攣等。由于患兒常規(guī)腦電圖的陽性率低，故對鑒別的意義不大，神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)檢查只有助于尋找病因，再加對癲癇及癲癇綜合征分類學(xué)習(xí)不夠。

3治療方面

雖然強調(diào)根據(jù)癲癇發(fā)作的類型選一種得當(dāng)?shù)乃幬锞湍苁招В趯嶋H工作中，一是由于患者治病心切，機械地認為多藥比單藥的療效大，因而醫(yī)生迎合病人的心理。二是由于利益驅(qū)使“多用藥，多賺錢”，再者很多醫(yī)生對癲癇分類及腦電圖不十分熟悉，造成藥物的濫用而中毒或癲癇發(fā)作加重，有的造成神經(jīng)及精神行為后遺癥。多種抗癲癇藥聯(lián)用只適用于按標(biāo)準(zhǔn)選用單藥或使用2-3種一線藥最大耐受量而無效的病例?？拱d癇藥一般從小劑量開始服用，依據(jù)療效，患者依從性和藥物血藥濃度逐漸增加并調(diào)整劑量至取得完全或大部分控制發(fā)作，而無不可耐受的副作用時即為其有效維持量。評價一種抗癇藥有沒有效果，只有在定時定量規(guī)律服藥至少經(jīng)該藥的5個半衰期[2]，達到血液穩(wěn)態(tài)的濃度后才能確定。許多醫(yī)生不重視這一點，給患兒改藥過頻，人為地制造出不少“難治性癲癇”，更多的患者和家長也不懂這一點，以為服藥就該馬上見效，求效心切，以至自行改藥或到處亂求醫(yī)。

此外，還有一些被同道們輕視的病例，這里我要特別強調(diào)，已有大量研究證明，小兒熱性驚厥極少部分患兒反復(fù)發(fā)作有復(fù)雜性熱性驚厥特點的[3]，如:①一次驚厥發(fā)作持續(xù)15分鐘以上;②24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作>2次;③局灶性發(fā)作;④反復(fù)頻繁的發(fā)作，累計發(fā)作總數(shù)5次以上，可演變?yōu)榘d癇。若干因素使熱性驚厥發(fā)生癲癇的危險性增加，主要包括:①復(fù)雜性熱性驚厥;②直系親屬中癲癇病史;③首次熱性驚厥前有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征。具有其中2-3個危險因素者，7歲時癲癇發(fā)生率平均達9%以上，而無危險因素的熱性驚厥不到1%，故須高度重視高熱驚厥的防治。在對首次熱性驚厥患兒盡快采取積極降溫措施的同時，進行復(fù)發(fā)危險因素的評估，若有某項危險因素存在，則采用間歇短程用藥[4]，安定1mg/(kg·d)，日分3次口服，連服3天，對總發(fā)作次數(shù)已達5次以上者，若以安定臨時口服未能阻止新的發(fā)作，可長期口服丙戊酸鈉15-40mg/(kg·d)或苯巴比妥3-5mg/(kg·d)，日分3次口服，療程1-2年，個別需適當(dāng)延長，以防多次復(fù)發(fā)造成不可逆性的腦損傷?？v上所述，從多年的臨床實踐中體會到:①小兒癲癇病因復(fù)雜，有特發(fā)性，癥狀性，隱原性，分類有局灶性發(fā)作和全部性發(fā)作。對強直-陣孿發(fā)作(大發(fā)作)似乎所有醫(yī)生都能診斷及治療，而對比較特殊及少見類型的癲癇，如局灶性發(fā)作中的復(fù)雜局灶性發(fā)作，表現(xiàn)為意識混濁情況下的自動癥，易被誤診為精神病。失神發(fā)作，失張力發(fā)作，如不耐心詢問病史和體格檢查，很容易被漏診。②在治療中，根據(jù)發(fā)作類型配合腦電圖檢查選擇不同的單藥早期治療，經(jīng)2-3種單藥經(jīng)5個半衰期服藥時間達到穩(wěn)態(tài)血濃度后治療無效，或多種發(fā)作類型患兒，才考慮2-3種作用機理互補的藥物聯(lián)合治療，用藥劑量要個體化。從小劑量開始，依據(jù)療效，患者依從性和藥物血濃度逐漸增加，并調(diào)整劑量達最大療效為止，切忌濫用多藥和換藥過頻，經(jīng)服藥完全不發(fā)作2-4年，又經(jīng)3-6個月逐漸減量才能停藥。③定期復(fù)查，注意抗癲癇藥的毒副作用，如神經(jīng)系統(tǒng)的嗜睡，興奮，共濟失調(diào)，行為障礙，消化系統(tǒng)的納差、腹瀉、嘔吐、肝功能及皮膚黏膜的損傷等。大量研究提示，多藥聯(lián)用及單藥劑量過大是導(dǎo)致以上不良反應(yīng)的重要原因。④小兒癲癇治療不僅要終止發(fā)作，而且還要盡可能改善患兒的生活質(zhì)量。因小兒腦細胞正在快速發(fā)育過程中，反復(fù)抽搐對腦細胞的損傷是不可逆的，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥屢見不鮮，而在基層，對患兒機體生理功能，精神心理狀態(tài)，社會適應(yīng)能力的損傷而普遍被忽視了。

所以不能單純以發(fā)作控制的百分率來評價治療效果，還要重視患兒以后生活、學(xué)習(xí)、就業(yè)等方面的問題。

參考文獻:

[1] 史玉泉.實用神經(jīng)病學(xué).第二版.上海科學(xué)技術(shù)出版社，797-799.

[2] 張文武.急診內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，785-797.

[3] 沈鼎烈.臨床癲癇學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992.

[4] 楊錫強，易著文.兒科學(xué).第六版.人民衛(wèi)生出版社，455-458.

(收稿日期2009-05-23)