乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中要注意的解剖問題

(云南省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科，云南 昆明 650118)

[摘要] 乳腺癌手術(shù)，無論經(jīng)典根治術(shù)，還是改良根治術(shù)、保留乳房的手術(shù)，均涉及到清掃腋窩淋巴結(jié)。在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，血管、神經(jīng)及淋巴管的保護(hù)等目前還存在一些問題。作為乳腺外科醫(yī)生，必須熟悉腋窩的解剖，不僅保留肌肉的營養(yǎng)血管和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，還要保留上臂的感覺神經(jīng)和淋巴管，提高患者的生存質(zhì)量。本文旨在探討腋窩解剖與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中對(duì)血管、神經(jīng)及淋巴管的保護(hù)問題。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù);解剖

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)08-053-02

隨著對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的更新，乳腺癌手術(shù)范圍經(jīng)歷了由小到大，再由大到小的過程。盡管手術(shù)范圍縮小了，但無論經(jīng)典根治術(shù)，還是改良根治術(shù)、保留乳房的手術(shù)，都涉及到腋窩淋巴結(jié)清掃。而且是評(píng)價(jià)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況最準(zhǔn)確的方法。許多研究認(rèn)為，即使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時(shí)，淋巴結(jié)總數(shù)也可用于判斷預(yù)后[1]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，熟悉血管、神經(jīng)及淋巴管的解剖，在病情允許的情況下盡量保護(hù)其中部分結(jié)構(gòu)，對(duì)于提高治療效果，改善病人術(shù)后生活質(zhì)量是相當(dāng)重要的。本文探討腋窩解剖及術(shù)中對(duì)血管、淋巴管及神經(jīng)的保護(hù)問題。重點(diǎn)在后者。

1血管

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中涉及的血管，除腋靜脈外，主要有:胸外側(cè)動(dòng)、靜脈，胸背動(dòng)、靜脈，胸肩峰血管。在經(jīng)典根治術(shù)中，僅需要保留胸背動(dòng)、靜脈;而在保留胸大、小肌的Auchincloss術(shù)式中，還應(yīng)保留胸外側(cè)動(dòng)脈、胸肩峰血管，以避免術(shù)后胸大、小肌萎縮，胸外側(cè)靜脈一般1-2支，可全部切斷;在不保留胸小肌的Patey術(shù)式中，是否保留胸肩峰血管看法不一。梁勇等[2]對(duì)21例行Patey手術(shù)的乳腺癌，應(yīng)用肌電圖儀對(duì)術(shù)后胸大肌功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，發(fā)現(xiàn)切除胸肩峰血管對(duì)手術(shù)后遠(yuǎn)期的胸大肌功能恢復(fù)沒有明顯影響，損傷絕大多數(shù)可在1年內(nèi)恢復(fù)正常。

2淋巴管

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后早期常有上肢不同程度的腫脹，在數(shù)月甚至十多年后仍可出現(xiàn)淋巴水腫[3]。Kwan等[4]統(tǒng)計(jì)1993-1997年744例乳腺癌，術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率為12.5%。一般認(rèn)為與腋窩解剖操作有關(guān)，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)切斷上臂的淋巴回流徑路，減少淋巴引流的容量，其結(jié)果是不能清除間質(zhì)液中的蛋白質(zhì)，導(dǎo)致蛋白濃度增高，膠體滲透壓差減小，離開毛細(xì)血管的液體量增加，最終出現(xiàn)水腫。在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，顯露腋靜脈時(shí)，仔細(xì)尋找，可于腋靜脈靠上臂處，見到一與腋靜脈平行并匯入腋靜脈的細(xì)小淋巴管，該淋巴管引流上臂的淋巴，術(shù)中予以保留，可減少術(shù)后的淋巴水腫。

3神經(jīng)

經(jīng)典根治術(shù)切除胸大、小肌，自然胸肌神經(jīng)也不能保存，肋間臂神經(jīng)也多不保留，故此術(shù)式對(duì)術(shù)后患者的上肢功能影響較大，而且患側(cè)上肢內(nèi)側(cè)、胸側(cè)壁和背部皮膚的感覺較差。在我國，改良根治術(shù)治療乳腺癌是目前外科醫(yī)師廣泛采用的手術(shù)方法。但在很多醫(yī)院，行改良根治術(shù)時(shí)，存在對(duì)于支配胸肌神經(jīng)重要性的認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)肋間臂神經(jīng)的保護(hù)不重視等問題。而由此造成的神經(jīng)損傷，必然導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)胸大肌的萎縮和皮膚感覺異常，從而嚴(yán)重影響改良根治術(shù)的效果或失去改良根治術(shù)的價(jià)值。現(xiàn)在的要求是既要保留胸肌神經(jīng)，又要保留肋間臂神經(jīng)，當(dāng)然胸長和胸背神經(jīng)必須保護(hù)。如此既可保護(hù)胸大、小肌的功能，又可保留上臂內(nèi)側(cè)、側(cè)胸壁和背部皮膚的感覺功能，術(shù)后患者感覺良好。

胸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(胸前神經(jīng))來源于C5、6、7、8和T1，發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束及外側(cè)束，發(fā)自內(nèi)側(cè)束的神經(jīng)轉(zhuǎn)向胸小肌外側(cè)并支配胸大肌外側(cè)部。從外側(cè)束發(fā)出的神經(jīng)卻位于胸小肌內(nèi)側(cè)，支配胸大肌內(nèi)側(cè)部。由此造成命名的紊亂，MOOSMAN根據(jù)該神經(jīng)實(shí)際位置及其支配胸大肌的部位將前者命名為胸外側(cè)神經(jīng)，將后者命名為胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。

胸外側(cè)神經(jīng)起于臂叢內(nèi)側(cè)束，長8-9cm，直徑0.8-2.0mm，沿胸小肌深面向外下走行，其中1-3支支配胸小肌，另外1-4支穿過胸小肌至胸大肌，后者分三種情況:①66%穿胸小肌;②8%繞胸小肌外緣;③26%1-2支穿胸小肌，另外1-2支繞胸小肌外緣。胸外側(cè)神經(jīng)35%與胸外側(cè)動(dòng)脈伴行，穿胸小肌后多由胸大肌上份進(jìn)入肌內(nèi)，主要支配胸大肌外側(cè)半。

胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)起自臂叢外側(cè)束，長5-6cm，直徑0.8-2.0mm，跨過腋靜脈前方后在胸小肌內(nèi)側(cè)緣下行，沿胸肩峰動(dòng)脈胸肌支分為2-6支由內(nèi)上方進(jìn)入胸大肌，支配胸大肌鎖骨部及胸骨部[5]。Auchincloss改良根治術(shù)切除levelⅠ和levelⅡ淋巴結(jié)不存在困難，但切除鎖骨下淋巴結(jié)(levelⅢ)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胸肌神經(jīng)。Auchincloss術(shù)式中，在胸大肌外側(cè)緣上中1/3水平開始仔細(xì)解剖，可見繞胸小肌外緣或穿過胸小肌進(jìn)入胸大肌外上之胸外側(cè)神經(jīng)，并有血管與之伴行。在鎖骨下方3cm沿胸肌纖維走行切開胸大肌，對(duì)清掃胸肌間，甚至鎖骨下淋巴結(jié)，均可提供良好的手術(shù)視野，并可在胸小肌內(nèi)上緣找到內(nèi)側(cè)胸肌神經(jīng)及伴行的胸肩峰血管。由于支配胸肌神經(jīng)均有明顯的血管伴行，因此在相應(yīng)區(qū)域稍加注意，避免神經(jīng)損傷應(yīng)無困難。Patey手術(shù)中切除levelⅢ淋巴結(jié)時(shí)，也必須注意保護(hù)胸肌神經(jīng)。保留支配胸肌神經(jīng)可以有效地提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，同時(shí)不影響淋巴結(jié)清掃數(shù)目，對(duì)手術(shù)療效無不良影響，這一點(diǎn)已得到公認(rèn)[6]。

肋間臂神經(jīng)一般是由第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支組成的感覺神經(jīng)，多為1支，有時(shí)與第1或第3肋間神經(jīng)的分支相匯合，少數(shù)人群為2-3支，為第1肋間神經(jīng)或第3肋間神經(jīng)的分支。主要分布于腋窩后方、上臂內(nèi)側(cè)皮膚，其范圍有個(gè)體差異[7]。肋間臂神經(jīng)穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi)，直徑約1-2mm。于前、側(cè)胸壁移行處，即胸長神經(jīng)前方2-3cm，穿出第2肋間，自胸外側(cè)靜脈前方或后方，橫跨腋窩，與胸長神經(jīng)走行垂直，進(jìn)入上臂后內(nèi)側(cè)。肋間臂神經(jīng)在腋窩多有分支[7]，較為固定的是一向下的細(xì)小分支。早先常認(rèn)為保留該神經(jīng)不利于腋窩脂肪、淋巴組織徹底清掃，有增加乳腺癌局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，因此部分術(shù)者在手術(shù)中主張切除該神經(jīng)[8]。國外資料顯示，各種術(shù)式的乳腺癌根治術(shù)后，半數(shù)或半數(shù)以上的患者可有感覺異常，主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等，多認(rèn)為這些感覺異常與術(shù)中損傷或切除肋間臂神經(jīng)有關(guān)[9]。這種難以用藥物及其他方法控制的腋下、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛部感覺異常，多成為患者長時(shí)期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一，對(duì)腫瘤患者的心理及生活質(zhì)量的影響是很大的。已有長期隨訪結(jié)果[10]表明，保留肋間臂神經(jīng)不增加局部復(fù)發(fā)率，不影響生存，而且可提高術(shù)后生活質(zhì)量。在分離清掃腋窩脂肪、淋巴組織時(shí)，顯露、保護(hù)肋間臂神經(jīng)的方法與胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)手法基本一致，基本上不增加手術(shù)操作難度及手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中清除腋窩脂肪組織時(shí)經(jīng)腋靜脈下方途徑解剖顯露肋間臂神經(jīng)，即先切除腋靜脈旁脂肪、淋巴組織，由上向下至第2肋間前、側(cè)胸壁交界處肋間臂神經(jīng)穿出部位，再由內(nèi)向外沿肋間臂神經(jīng)行徑解剖分離至腋窩與上臂交界處。沿此神經(jīng)自內(nèi)向外剪開其淺面的軟組織，游離至上臂后內(nèi)側(cè)，將應(yīng)切除的組織自神經(jīng)深面切除。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大與之有粘連時(shí)，應(yīng)放棄保留。保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)后部分病人仍可出現(xiàn)患側(cè)上肢感覺障礙，可能與手術(shù)中此神經(jīng)受到牽拉或鉗夾損傷有關(guān)，多于2-3周恢復(fù)。

縮小手術(shù)范圍旨在減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，這決不意味著手術(shù)越來越簡單，而是越來越精細(xì)。作為乳腺外科醫(yī)生，必須熟悉腋窩的解剖，不僅保留肌肉的營養(yǎng)血管與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)， 還要保留上臂的感覺神經(jīng)與淋巴管，提高患者的生存質(zhì)量。

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(收稿日期2009-04-20)