甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入18例臨床觀察

[摘要] 目的 探討非手術(shù)治療胎盤植入的方法。方法 在B超引導(dǎo)下用甲氨蝶呤胎盤局部多點(diǎn)注射聯(lián)合米非司酮口服治療胎盤植入18例。結(jié)果 18例患者均取得很好的治療效果。子宮復(fù)舊好，恢復(fù)正常月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期同前無(wú)明顯改變。結(jié)論 甲氨蝶呤胎盤局部多點(diǎn)注射聯(lián)合米非司酮口服，治療胎盤植入效果滿意，能保留生育功能。

[關(guān)鍵詞] 胎盤植入;甲氨蝶呤;米非司酮

[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)08-049-02

胎盤植入是婦產(chǎn)科較少見(jiàn)的并發(fā)癥，產(chǎn)前很難做出診斷，一般均在分娩時(shí)胎盤娩出困難才能確診，可伴有產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦生命。近年來(lái)由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率上升，流產(chǎn)刮宮次數(shù)增加，胎盤植入發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。以往治療方法以子宮切除為主，術(shù)后喪失月經(jīng)、生育功能，給患者造成很大的心理、生理創(chuàng)傷。2005年1月-2009年1月我院對(duì)出血少、要求保留生育功能的18例患者，采用非手術(shù)治療，應(yīng)用甲氨蝶呤胎盤局部多點(diǎn)注射聯(lián)合米非司酮口服，均取得很好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

18例胎盤植入者中，年齡25-42歲，平均25歲。中孕引產(chǎn)4例，足月順產(chǎn)分娩5例，剖宮產(chǎn)9例。此次妊娠前有人工流產(chǎn)史7例，人工流產(chǎn)次數(shù)最多者為6次。4例中孕引產(chǎn)及5例足月順產(chǎn)分娩者均為胎兒娩出后30分鐘胎盤不能剝離，徒手及鉗夾剝離胎盤困難，9例剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后，宮底注射縮宮素20 IU，剖宮產(chǎn)5 min后胎盤仍不能剝離，手取胎盤發(fā)現(xiàn)部分殘留與子宮粘連緊密，無(wú)法繼續(xù)剝離。B超檢查植入性胎盤穿透肌層達(dá)漿膜層，植入部位在子宮前壁膀胱后方時(shí)，與子宮相鄰的膀胱漿膜層回聲帶消失，且有不規(guī)則無(wú)回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱;胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失;采超見(jiàn)胎盤陷窩內(nèi)血流豐富，呈旋渦狀，宮旁血管充盈，子宮動(dòng)脈阻力降低，胎盤后方子宮肌層內(nèi)弓狀動(dòng)脈血流中斷消失或呈不規(guī)則狀血管團(tuán)。其中4例為完全性胎盤植入，14例為部分性胎盤植入，均無(wú)明顯大量出血。

1.2治療方法

對(duì)懷疑胎盤植入者，應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，配血備用，鉗夾胎盤后行超聲檢查確定胎盤殘留及其位置大小，對(duì)術(shù)中確認(rèn)胎盤植入，先剪去突出于子宮腔胎盤組織，甚至剪去植入部胎盤及子宮肌層，用紗布持續(xù)壓迫止血，24-48 h 后取出，出血多處可用1-0可吸收線“8”字間斷縫合止血。在B超引導(dǎo)下給甲氨蝶呤胎盤局部多點(diǎn)注射一次，甲氨蝶呤用量為1.0mg/kg。一般用量為50mg，并同時(shí)給米非司酮50mg口服bid，一周后改為25mg口服bid。2周后改為25mg qd口服維持至血HCG降至正常。每周復(fù)查B超，如仍有胎盤組織殘留，給甲氨蝶呤 50 mg im，繼續(xù)口服米非司酮，一般多在4周內(nèi)排出。每周檢測(cè)血HCG，定期檢查肝腎功能，血小板，血白細(xì)胞及血紅蛋白，注意觀察陰道流血情況，及時(shí)做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備。使用足量有效的抗菌素，加強(qiáng)抗感染及支持治療，宮縮劑加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)子宮復(fù)舊。嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染。用藥期間暫不哺乳，保持泌乳通暢。對(duì)中孕引產(chǎn)及足月分娩用藥治療一周后清宮。

2結(jié)果

患者治療后殘留胎盤全部排出，陰道出血不多，每周復(fù)查B超，從第2周起，胎盤周邊血流信號(hào)逐漸減少，植入部位的子宮肌層厚度逐漸接近正常。治療期間有部分壞死的胎盤組織脫落至宮頸口外，予以剪除。待血HCG降至接近正常，B超提示胎盤局部無(wú)明顯血流信號(hào)，植入部位肌層厚度接近正常時(shí)，可在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。清宮術(shù)前先做好子宮切除準(zhǔn)備及在輸血條件下進(jìn)行。術(shù)前開(kāi)放靜脈，可先用止血藥及催產(chǎn)素預(yù)防出血[2]。注意血壓。本組18例 行超聲復(fù)查宮腔無(wú)異?；芈暎丛俅吻鍖m，子宮復(fù)舊好?；謴?fù)正常月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期同前無(wú)明顯改變。

3討論

胎盤植入是由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素導(dǎo)致胎盤絨毛植入胎盤子宮肌層，目前并無(wú)治療的標(biāo)準(zhǔn)，以往治療多行子宮次全切除術(shù)[1]，雖然挽救了患者的生命，但是生殖功能永久喪失，而且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者造成終生遺憾，降低了患者的生存質(zhì)量。切除局部植入的胎盤組織，保留子宮，采用藥物治療，能進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。本組18例全部對(duì)殘留在宮壁的胎盤組織采用甲氨蝶呤胎盤局部多點(diǎn)注射聯(lián)合米非司酮口服治療，經(jīng)密切監(jiān)測(cè)，殘留物排出干凈，復(fù)查超聲宮腔無(wú)異?；芈?，治療過(guò)程中未見(jiàn)子宮復(fù)舊不良大出血。

甲氨蝶呤是抗代謝類化療藥，屬葉酸類似物，是嘌呤拮抗劑，其作用是通過(guò)干擾正常代謝功能影響核酸合成，抑制正常代謝合成的有關(guān)酶類及細(xì)胞DNA合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死脫落吸收，胚胎組織壞死脫落[2]。妊娠時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)甲氨蝶呤的抑制作用十分敏感。胎盤局部注射，能提高局部藥物濃度，減輕全身用藥的副反應(yīng)。米非司酮是孕酮拮抗劑，使絨毛膜和蛻膜細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量自噬體，能阻止孕酮與子宮內(nèi)膜孕激素受體的結(jié)合，使絨毛膜、脫膜組織處于一種細(xì)胞凋亡狀態(tài)，直接引起蛻膜缺血、變性而脫落并排出體外，米非司酮在受體水平拮抗孕酮，減少子宮胎盤血流，增加子宮肌的活性，誘導(dǎo)宮頸成熟，增加肌層對(duì)前列腺素的敏感性，使子宮處于高張狀態(tài)，有利于殘留胎盤盡早排出，減少出血感染的機(jī)會(huì)。米非司酮服藥后1 h達(dá)高峰，半衰期長(zhǎng)達(dá)30天，24 h在肌體內(nèi)維持較高血濃度，作用持久，無(wú)蓄積[3]。故甲氨蝶呤和米非司酮均可用于促使殘留胎盤組織的壞死脫落，且兩藥有協(xié)同作用。但甲氨蝶呤為抗代謝藥，副作用較大，有可能發(fā)生骨髓抑制，影響肝腎功能，為減少副反應(yīng)可同時(shí)用四氫葉酸鈣對(duì)抗。

總之，我們提倡加強(qiáng)計(jì)劃生育指導(dǎo)，做好生殖保健服務(wù)，嚴(yán)格產(chǎn)前檢查，減少引流產(chǎn)次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少胎盤植入發(fā)病誘因。對(duì)產(chǎn)前高度懷疑胎盤植入者，在做好輸液輸血充分準(zhǔn)備下，采用多種有效方法，爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，盡量保留患者的子宮，保留生育功能。提高患者的生存質(zhì)量。

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(收稿日期2009-05-16)