216例昏迷患者氣管切開下胃管的探討

[關(guān)鍵詞] 昏迷;氣管切開;下胃管鼻飼

[中圖分類號] R256.24 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-047-01

腦血管病患者因雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動束受損，咽后的隨意運(yùn)動受到影響，不會咀嚼[1]，吞咽反射減弱或消失，插胃管護(hù)理過程中有其特殊性，因患者有意識障礙，必須依靠輸液、輸血、靜脈高營養(yǎng)來維持營養(yǎng)，胃腸功能減退，應(yīng)激性消化道潰瘍、高熱、昏迷等癥狀而使熱量消耗增大。因此，使患者維持一定營養(yǎng)水平，是非常重要的，為保證其能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量，采用鼻飼飲食，以滿足營養(yǎng)需要，以保證患者有足夠的營養(yǎng)利于患者康復(fù)，現(xiàn)將我院2000-2008年對216例腦血管意外、重型顱腦損傷患者的胃管置入護(hù)理體會總結(jié)如下。

1一般資料

本組男150 例， 女66 例， 年齡12-76 歲。顱內(nèi)血腫84例， 腦挫裂傷76 例， 腦干損傷56 例。其中170例行手術(shù)治療， 血腫清除術(shù)99例， 鉆孔引流術(shù)28例， 腦室外引流術(shù)16 例， 去骨瓣減壓術(shù)27 例。所有患者均處于不同程度的昏迷狀態(tài)， 鼻飼時間最短者7天，最長365天。

2插管時間

神經(jīng)外科臨床一般在24h后開始下胃管，對伴有顱內(nèi)壓增高的患者插管時應(yīng)避免促使顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝和髙顱壓嘔吐引起的窒息，故插管時間宜選擇在采用降顱壓措施后，對病情危重、生命體征極不穩(wěn)定的患者應(yīng)避免插入胃管[2]，早期插管的好處是可及早發(fā)現(xiàn)和控制應(yīng)激性消化道出血發(fā)生，防止應(yīng)激性潰瘍引起的大出血，利于預(yù)防性用藥及冰鹽水洗胃。插管前檢查所用胃管必須完好通暢。

3胃管的選擇

大多采用硅膠胃管，優(yōu)點(diǎn):與組織相容性大，且硅膠胃管頭端較硬，便于順利插入[3]，管壁柔軟，對患者刺激小;管腔是透明的，管前端側(cè)孔較大，便于觀察和灌注食物。缺點(diǎn):管前端側(cè)孔較大，大小不均勻，硬度不夠，易遇阻力打折。鼻飼時應(yīng)選健側(cè)鼻孔插管，有食道梗阻、食道及胃底靜脈曲張、顱底骨折鼻漏的病人禁忌插胃管。

4插管方法

昏迷病人插管前先吸干凈呼吸道的痰液，待患者呼吸平穩(wěn)。取仰臥位將頭與雙肩垂直擺正，枕頭直接放于病人頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，量好所需長度，充分滑潤胃管前段，護(hù)士站在病人的床頭，面向患者，左手持胃管在頭上使之自然下垂，胃管的自然彎指向體側(cè)，左手不動，右手持胃管順彎度置入胃管至過鼻咽部，稍等片刻待患者呼吸平穩(wěn)且無嗆咳時，快速插入胃管達(dá)所需長度，最后將胃管末端蓋嚴(yán)。

4.1插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。

4.2氣管切開時下鼻飼管置管，相對減少了插入氣管的可能性，但當(dāng)胃管插入咽部時難度增加，要保持頭部與雙肩的垂直位置保持不變，只抬高頭部以增加咽后壁弧度，使患者的下頜盡量貼近胸骨柄，身體勿扭曲。

5插管長度

病人鼻尖到耳垂、耳垂至劍突約50-55cm，胃管插入過長，使胃管盤曲在胃內(nèi)或在胃內(nèi)返折不通。胃管插入過短，若在食道下部，鼻飼過快時可引起鼻飼液反流窒息甚至死亡。固定在近鼻孔處先用一長約4cm的膠布條環(huán)繞胃管兩圈作一固定，在其下(體側(cè))用線繩約20cm系胃管，松緊適宜，不要過緊影響注食，線繩的末端用膠布固定于鼻根部。腦血管意外患者常有嘔吐，很容易將胃管吐出，而反復(fù)插管不但增加患者痛苦，還可造成顱內(nèi)壓增高，故插管成功后妥善固定很重要，每天更換膠布，若被分泌物弄濕隨時更換。

6更換胃管時間

一般硅膠胃管留置適宜時間是30天，隨訪中最長有留置6個月的(危險性較大不可取)，可降低反復(fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用。換胃管應(yīng)在當(dāng)天最后1次鼻飼完后，夾住胃管末端快速拔出，清潔鼻腔，待第二天早晨再從另一側(cè)鼻孔插入。

7注意事項(xiàng)

7.1如用硅膠管反復(fù)下至鼻咽部打折不暢，建議改用硅膠含量低硬度較大的胃管。

7.2下胃管前一定要檢查胃管前段側(cè)空大小是否均勻，否則極易在側(cè)空較大處打折，影響插管成功率。

有文獻(xiàn)報道[4]長期鼻飼約24%有誤吸癥狀，往往伴發(fā)肺炎，應(yīng)觀察有無嗆咳、胃液返流誤吸，定期翻身拍背，協(xié)助排痰積極預(yù)防肺部并發(fā)癥，應(yīng)遵循少食多餐原則，如有腹脹，可延長鼻飼間隙或減少鼻飼量。以保證其能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn):

[1] 曹月娥，王開成.老年糖尿病腦卒中患者鼻飼的護(hù)理. 江西醫(yī)藥，2008，43:1.

[2] 沈紅瑾.鼻飼患者預(yù)防誤吸的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2006，3:22.

[3] 張俐.留置胃管的護(hù)理體會. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28:3.

[4] 何東東，張芝伸(譯).老年人的管飼.國外醫(yī)學(xué)?護(hù)理學(xué)分冊，1993，1:20.

(收稿日期2009-05-17)