腰-硬聯(lián)合麻醉在盆腔手術(shù)中的分析

[摘要] 目的 探討腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA )在盆腔手術(shù)中的麻醉效果及其對循環(huán)系統(tǒng)的影響。方法 180例患者在CSEA下行盆腔部位手術(shù)，并與單純硬膜外麻醉(EA)進(jìn)行比較。隨機(jī)分成Ⅰ、Ⅱ兩組;腰麻用藥0.75%布比卡因2ml(產(chǎn)科患者用0.5%布比卡因1.0-1.6 ml)，硬膜外腔用藥0.5%耐樂品10-15ml。記錄麻醉平面、鎮(zhèn)痛、肌松效果和牽拉反應(yīng)情況;監(jiān)測血壓、心率、脈搏、氧飽和度變化情況。結(jié)果Ⅰ組的牽拉反應(yīng)明顯高于Ⅱ組，進(jìn)腹探查和牽拉時(shí)Ⅰ組的HR明顯比術(shù)前減慢，防治牽拉反應(yīng)效果Ⅱ組比Ⅰ組效果好。結(jié)論 腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)是盆腔部位手術(shù)安全有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞] 腰-硬聯(lián)合麻醉;硬膜外麻醉;盆腔手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2+7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)08-023-02

腰-硬聯(lián)合麻醉在盆腔手術(shù)中具有麻醉效果確切、起效快、肌松好、阻滯完全、牽拉反應(yīng)不明顯、術(shù)后鎮(zhèn)痛好、痛覺少等優(yōu)點(diǎn);目前腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)在臨床中正被廣泛應(yīng)用[1-2]。我們對180例患者分別采用CSEA與EA行盆腔部位手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)分析如下:

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇我院180例盆腔手術(shù)患者(包括婦產(chǎn)、泌尿、普外等學(xué)科急診和擇期手術(shù)者)，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡25-57歲，身高149-169cm，體重43-78kg，隨機(jī)分Ⅰ、Ⅱ兩組。排除心、肝、肺、腎等重要器官的疾病，產(chǎn)科病人排除子癇前期、糖尿病及其他妊娠合并癥，均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2麻醉方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)用苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg肌注。入室后常規(guī)吸氧、接多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測ECG、HR、Bp、SPO2，建立靜脈通道，輸入復(fù)方氯化鈉。Ⅰ組為EA組，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)L2-3椎間隙硬膜外腔穿刺，頭向置管3-4cm，注入試驗(yàn)量1.5%利多卡因5ml，觀察5-10min無腰麻征象后注入0.5%耐樂品((r)Astrazeneca公司)10-15ml，以后按手術(shù)需要和患者情況調(diào)整追加用量。術(shù)中再根據(jù)牽拉反應(yīng)的程度給予不同的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。Ⅱ組為CSEA組，經(jīng)L2-3椎間隙硬膜外腔穿刺，成功后置入腰穿針，針孔向頭端，見腦脊液流出后，在30s內(nèi)注入局麻藥0.75%布比卡因2ml(產(chǎn)科患者用0.5%布比卡因1.0-1.6 ml)，然后硬膜外腔向頭端置管3cm，固定好導(dǎo)管，迅速讓患者平臥，根據(jù)不同手術(shù)患者調(diào)節(jié)麻醉所需的平面(5-10min內(nèi)調(diào)節(jié))，控制阻滯平面在T5-T6以下。若麻醉效果不足時(shí)硬膜外腔追加0.5%耐樂品。當(dāng)收縮壓低于90mmHg時(shí)(或下降幅度>正常值20%時(shí))，予麻黃堿5-10mg靜注。硬膜外腔追加局麻藥一般在2h后。

1.3觀察指標(biāo)

持續(xù)觀察監(jiān)測ECG、HR、Bp、SPO2的變化，記錄麻醉前、麻醉后5、10min及進(jìn)腹探查和牽拉時(shí)的Bp和HR 的變化;觀察牽拉反應(yīng)情況，對術(shù)中惡心、嘔吐、鼓腸等情況進(jìn)行分級(jí)統(tǒng)計(jì)(優(yōu):無惡心、嘔吐、鼓腸等情況，手術(shù)野安靜;良:有輕度惡心、嘔吐或鼓腸，手術(shù)尚能進(jìn)行;差:有較重的惡心、嘔吐或鼓腸，妨礙手術(shù)進(jìn)行);記錄硬膜外腔用藥量及麻醉后的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

1.5所監(jiān)測的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對t檢驗(yàn)，比率用卡方檢驗(yàn)。(所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析)。

2結(jié)果

兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中ECG、SOP2未見異常。

I組出現(xiàn)的牽拉反應(yīng)明顯高于Ⅱ組(P<0.05)，防治牽拉反應(yīng)效果Ⅱ組比I組效果好(P<0.01)(表1)。

術(shù)中進(jìn)腹探查和牽拉時(shí)I組HR比術(shù)前減慢明顯(P<0.05)，進(jìn)腹探查時(shí)I組比Ⅱ組減慢更明顯(P<0.05);兩組患者麻醉后SBP、DBP均有所下降，I組進(jìn)腹探查時(shí)明顯低于術(shù)前(P<0.05)，Ⅱ組麻醉后5min比術(shù)前下降更明顯(P<0.05)，并且比I組低很多(P<0.05)，其他不良反應(yīng)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

I組硬膜外腔使用0.5%耐樂品;Ⅱ組中有5例腰麻效果不理想，硬膜外腔追加0.5%耐樂品(6.35±1.35)ml后效果理想。術(shù)后訪視兩組患者均無頭痛及其他麻醉并發(fā)癥。

3討論

盆腔的手術(shù)范圍相對較廣泛，涉及到的科室有婦產(chǎn)科、泌尿外科、普外科等等，其中婦產(chǎn)科最常見，如全子宮切除術(shù)，其特點(diǎn)是盆腔深部和陰道操作，要求有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松馳，對麻醉平面要求在T6-S4之間，需要阻滯15對以上脊神經(jīng)才能滿足術(shù)野肌松，才能使患者對牽拉子宮和陰道無疼痛，無惡心、嘔吐和鼓腸等不良反應(yīng);產(chǎn)科手術(shù)更為重要，多數(shù)屬于急診剖宮產(chǎn)術(shù)，另外，更加要考慮到產(chǎn)婦的特殊生理變化和母嬰安全，故對麻醉要求更高。單純的EA的阻滯平面大多在T8-L4之間，往往無法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，故常出現(xiàn)較明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，盆腔其他器官手術(shù)也一樣如此，導(dǎo)致術(shù)者和患者均不滿意。本次分析結(jié)果提示Ⅰ組骶神經(jīng)阻滯不全的幾率較高，患者不適感較多;而Ⅱ組術(shù)中牽拉時(shí)惡心、嘔吐反應(yīng)較輕。證明CSEA骶神經(jīng)阻滯完善，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)不明顯。

CSEA在臨床工作中操作簡單，易于開展。特別對穿刺困難和再次硬膜外麻醉的患者更有價(jià)值。操作中采用的腰穿針為25G細(xì)針，腰麻后所致頭痛的發(fā)生率極低。本次分析術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者頭痛。

腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)兼有腰麻作用迅速、肌松完善和連續(xù)硬膜外麻醉作用時(shí)間靈活、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)[3]，但應(yīng)注意麻醉前要適當(dāng)擴(kuò)容，預(yù)防腰麻后外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓急劇下降;另外，要掌握好藥物的劑量、濃度、注藥的速度和時(shí)機(jī)，同時(shí)要注意將麻醉平面控制在要求的范圍內(nèi)。CSEA對循環(huán)的影響比EA要大，起效快、作用強(qiáng)，分析發(fā)現(xiàn)患者血壓下降較明顯，需用麻黃堿升壓處理，因此在麻醉前擴(kuò)容的同時(shí)要準(zhǔn)備好麻黃堿、阿托品及其他急救用品。根據(jù)手術(shù)需要和麻醉平面消退情況可從硬膜外導(dǎo)管追加藥物。應(yīng)小劑量試驗(yàn)性給藥為宜。

本分析表明CSEA用于盆腔手術(shù)具有麻醉效果確切、起效快、肌松好、阻滯完全、用藥量少、牽拉反應(yīng)輕、患者舒適度高、術(shù)后并發(fā)癥少、還可持續(xù)用藥、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] 曹國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:795.

[2] 丁叁強(qiáng)，楊少輝，林瑞瑤.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉在直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué)，2003，14:16-17.

[3] 周紅梅，胡偉民，趙紅煒，等.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者臍以下手術(shù)的應(yīng)用. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(13):36-37.

(收稿日期2009-05-25)