慢性化膿性中耳炎外科治療的臨床分析

[摘要] 目的 探討對慢性化膿性中耳炎的手術(shù)療效及減少并發(fā)癥的有效方法。方法 回顧性分析2003年1月-2007年9月對45例膽脂瘤型和骨瘍型中耳乳突炎患者手術(shù)治療，隨訪1年以上的結(jié)果進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 隨訪1-5.5年，44例獲得干耳。6例術(shù)后發(fā)生術(shù)腔感染，4例經(jīng)抗炎、換藥及局部治療后獲得干耳，1例行再次手術(shù)經(jīng)抗炎、換藥及局部治療后獲得干耳，1例術(shù)腔感染者后來失訪。術(shù)后聽力均有程度不同的提高。未發(fā)生術(shù)后面癱和顱內(nèi)并發(fā)癥，無頭痛、頭暈癥狀加重。結(jié)論 慢性化膿性中耳炎，手術(shù)中應(yīng)注意解剖標(biāo)志的識別和隨時觀察面部、神志及一般情況等;操作認(rèn)真、動作輕巧可提高療效，減少或避免并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 中耳炎;干耳;手術(shù)治療

[中圖分類號] R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-017-02

慢性化膿性中耳炎[1]在藥物治療難以達(dá)到滿意的療效，一般均行手術(shù)治療。自2003年1月-2007年9月我院采用局麻下，經(jīng)耳內(nèi)切口上鼓室進(jìn)路行乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型骨瘍型中耳乳突炎45例，達(dá)到了較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

自2003年1月-2007年9月我們收治住院慢性化膿性中耳乳突炎患者45例，其中男28例，女17例，年齡18-59歲，中位年齡為41.5歲;左耳24例，右耳21例;術(shù)前頭痛伴頭暈者16例，耳鳴29例;病程3個月-33年，中位數(shù)8.6年。術(shù)前檢查項目包括耳鏡視診、純音氣骨導(dǎo)聽閾、顳骨軸位CT掃描[2]及乳突許、梅氏位拍片檢查，作為術(shù)前診斷的主要依據(jù)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)基本步驟:手術(shù)均在局麻下進(jìn)行: ①采用耳內(nèi)切口[3]，分離外耳道后、上壁皮膚及下壁部分皮膚至鼓環(huán)，充分顯露上鼓室外壁及乳突骨區(qū)。②鑿除外耳道前上棘。③在探針引導(dǎo)下開放上鼓室、鼓竇及乳突，清除膽脂瘤及肉芽等病變組織。④探查鼓室并清除病變組織，特別注意對殘余聽骨鏈、砧骨窩及面神經(jīng)隱窩處的病變組織清理工作，盡量保留耳咽管鼓室鼓口，為以后聽力重建做好準(zhǔn)備。⑤剪下皮下組織，覆蓋在面神經(jīng)脊上。根據(jù)乳突術(shù)腔缺皮情況，取大腿內(nèi)側(cè)皮膚植入術(shù)腔。⑥術(shù)腔填塞碘仿紗條，縫合切口，加壓包扎。手術(shù)中隨時注意觀察患者有無面癱及眩暈等情況。

2結(jié)果

2.1病變類型

45例行乳突根治術(shù)患者中，膽脂瘤型26耳，占57.78%;骨瘍型12耳，占26.67%;膽脂瘤和骨瘍混合型7耳，占15.55%。

2.2術(shù)后聽力檢查

術(shù)后進(jìn)行純音測聽檢查(500Hz、1000Hz及2000Hz)，與術(shù)前測聽檢查結(jié)果比較，均有程度不同的提高，平均提高15-20dB，其中有21例聽力提高明顯，為30dB。

2.3術(shù)后隨訪

隨訪期為1-5.5年。術(shù)后獲得干耳44例，占97.78%。6例術(shù)后出現(xiàn)程度不同術(shù)腔感染，占13.33%，其中4例經(jīng)過抗炎、術(shù)腔換藥及清除殘存的少量肉芽處理后，3-6個月后獲得干耳;1例行再次手術(shù)后，經(jīng)抗炎、換藥及局部治療，獲得干耳;1例經(jīng)上述治療仍反復(fù)出現(xiàn)膿性分泌物后失訪。接受手術(shù)治療的45例患者，無頭痛、眩暈癥狀加重或出現(xiàn)不平衡感，其中16例患者術(shù)前有頭痛、頭暈癥狀，術(shù)后癥狀消失或明顯改善;耳鳴29例，21例耳鳴癥狀消失或減輕。未發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)癥狀。無面癱、耳道狹窄和顱內(nèi)并發(fā)癥。

2.41例因膽脂瘤破壞出現(xiàn)硬腦膜暴露;1例因手術(shù)，人工硬腦膜暴露，經(jīng)局部仔細(xì)處理后，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.5術(shù)后出現(xiàn)味覺減退5例，占11.11%，考慮為鼓室索神經(jīng)走行異常[4]損傷所致。

3討論

3.1 慢性化膿性中耳炎是耳科疾病中的一種最常見而有時危及生命的疾病，為中耳黏膜、黏膜下層或深入骨膜、骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎同時存在。病程較長者常常為混合感染。主要致病原因為:①為急性化膿性中耳炎未得到適當(dāng)徹底治療以致遷延成為慢性炎癥;②為急性壞死性中耳炎的延續(xù)，多見于小兒猩紅熱、麻疹等傳染病之后;③為上鼓室膽脂瘤形成，此類患者有時可不通過急性中耳炎階段而進(jìn)入慢性炎癥階段。臨床上經(jīng)常將慢性化膿性中耳炎分為三型:①單純型:多為經(jīng)咽鼓管傳染來的感染所致，如嬰兒時期在喂奶后嗆奶;急性上呼吸道感染經(jīng)咽鼓管傳染致急性化膿性中耳炎未得到及時徹底治療;鼓膜常呈緊張部中央性大穿孔，因穿孔長期不愈合，污物及細(xì)菌易經(jīng)外耳道進(jìn)入中耳而轉(zhuǎn)為慢性炎癥。②骨瘍型:一般為重型急性壞死性中耳炎未經(jīng)徹底治愈所致。鼓膜多表現(xiàn)為較大的腎形穿孔，它可引發(fā)聽骨、骨環(huán)及乳突不同部位的骨質(zhì)壞死。③膽脂瘤型:多因急性化膿性中耳炎未得到徹底治愈，外耳道上皮通過邊緣性鼓膜穿孔長入鼓室經(jīng)鼓竇到達(dá)乳突腔，以后經(jīng)上皮細(xì)胞增生、角化上皮脫屑聚集成團(tuán)，體積逐漸增大，壓迫鄰近骨質(zhì)，一旦出現(xiàn)慢性中耳炎急性發(fā)作，中耳腔內(nèi)膿液引流不暢，將會產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥，甚至危及生命[5]。

3.2分型不同的慢性化膿性中耳炎，應(yīng)采用不同的治療方法。單純型:炎癥一般只限于中耳黏膜，濃液易于經(jīng)耳道引流排出，采取局部上藥和抗生素治療，可達(dá)到滿意的治療效果。骨瘍型和膽脂瘤型:炎癥因膿液不易經(jīng)耳道引流排出，且?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重、甚至危及生命的并發(fā)癥，所以采用外科手術(shù)治療是最為有效的治療方法。感染性疾病的外科治療精髓就是引流，即使是抗生素層出不窮的今天，這也是外科醫(yī)生對付外科感染的法寶[6]，因此獲取一個含氣、引流通暢的中耳腔，徹底清除病灶，保留殘余聽力，為日后聽力重建做好準(zhǔn)備，盡量減少或避免手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者痛苦是最終的治療目的。

3.3面神經(jīng)損傷

45例接受手術(shù)治療的患者，術(shù)前無面癱，術(shù)中、術(shù)后無面神經(jīng)損傷，關(guān)鍵是術(shù)中隨時觀察患者的面部情況，特別是在削低面神經(jīng)脊及處理鼓竇入口、面神經(jīng)隱窩的病變時，需要特別仔細(xì)，手術(shù)操作要輕巧。在擴(kuò)大乳突腔及斷橋時以清除病變組織為原則，盡量保留骨組織，有利于減少出現(xiàn)硬腦膜暴露等顱內(nèi)外并發(fā)癥[7]。

3.4感音神經(jīng)性耳聾

45例中未出現(xiàn)術(shù)后聽力下降及眩暈癥狀，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)迷路瘺管。手術(shù)中要十分注意清理聽骨鏈及鐙骨底板和骨甲周圍組織的損傷，術(shù)中未對鐙骨底板及耳蝸造成損傷。

3.5術(shù)腔感染

45例中有6例在術(shù)后換藥時發(fā)現(xiàn)中、下鼓室有程度不同的肉芽組織及膿性分泌物，其主要原因是中鼓室及下鼓室病變組織清理不夠徹底所致[8]。其中4例經(jīng)過抗炎、換藥及局部治療后獲得干耳;1例行再次手術(shù)經(jīng)抗炎、換藥及局部治療后得干耳;1例術(shù)腔感染者后來失訪。

3.6味覺減退

45例中有5例在術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)味覺減退，此癥狀持續(xù)2-3周后消失，考慮與鼓索神經(jīng)走行異常損傷有關(guān)。

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(收稿日期2009-05-12)