內(nèi)鏡下氬等離子凝固術(shù)治療胃癌前病變的臨床研究

[摘要] 目的 評價內(nèi)鏡下氬等離子凝固術(shù)(APC)治療胃的癌前病變-異型增生(上皮內(nèi)瘤變)的價值及安全性。方法 選擇三家醫(yī)院共16 例門診或住院的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變(IEN)的患者先行內(nèi)鏡檢查和病理組織學檢查，之后予以內(nèi)鏡下氬等離子凝固術(shù)治療。所有病例治療6月后進行臨床隨訪、內(nèi)鏡及病理組織學復查。結(jié)果 15例(93.75%)患者臨床癥狀減輕，復查胃鏡示原病灶消失，復查病理組織學檢查示胃黏膜上皮內(nèi)瘤變消失，尚存慢性淺表性、萎縮性或淺表-萎縮性炎癥，1例(6.25%)仍為局灶性低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIEN)，再次行APC治療。結(jié)論 APC為經(jīng)內(nèi)鏡非接觸性治療胃的癌前病變的新的有效方法，治療胃的癌前病變方便、快捷、安全。

[關(guān)鍵詞] 氬等離子凝固術(shù);內(nèi)鏡;癌前病變;胃

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-09-03

從正常胃到胃癌的演變要經(jīng)過一個相當長的階段。胃黏膜異型增生是重要的胃癌癌前病變。異型增生和上皮內(nèi)瘤變是同義詞。低級別上皮內(nèi)瘤變包括輕中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌。上皮內(nèi)瘤變是WHO國際癌癥研究署推薦使用的術(shù)語。對重度異型增生，過去多數(shù)臨床學家推薦外科治療，目前多采用內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)或剝離術(shù)。對低級別上皮內(nèi)瘤變(低中度異型增生)也應(yīng)早期做病灶處理，非外科手術(shù)切除是可取的，可減少患者隨訪的時間。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD) 是非外科手術(shù)，除可治療重度異型增生外，還可治療早期胃癌，但其開展需要一定的硬軟件條件，難以在基層醫(yī)院開展。且這些方法還有胃穿孔、胃出血的并發(fā)癥。內(nèi)鏡下氬等離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)是新型可控制的非接觸性電凝技術(shù)，它利用特殊裝置通過氬氣的等離子化將能量傳遞至組織起到凝固止血和治療組織病變的作用，可有效避免上述方法的副作用。APC已被成功應(yīng)用于食管癌前病變(Barrett食管、異型增生)的治療，經(jīng)組織學檢查發(fā)現(xiàn)柱狀上皮已被鱗狀上皮取代[1，2]。APC對疣狀胃炎也有肯定的治療作用，能使臨床癥狀明顯改善，病灶基本消除[3]。APC是否對胃癌的癌前病變—胃黏膜上皮內(nèi)瘤變有治療效果，本文將對此進行研究。

1資料與方法

1.1臨床資料

病例選自我院消化科、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化科、上海同濟大學醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院消化科2004年4月-2009年4月間經(jīng)內(nèi)鏡及病理證實為胃黏膜異型增生(上皮內(nèi)瘤變)的門診或住院患者16例，其中低級別上皮內(nèi)瘤變患者15例，高級別上皮內(nèi)瘤變患者1例。上皮內(nèi)瘤變部位:胃竇12例，賁門3例，幽門1例。患者分別因上腹部隱痛不適、反酸數(shù)月或數(shù)年就診?；颊吣挲g35-70歲(平均52.75歲)，男10例，女6例。所有患者均經(jīng)日本電子胃鏡治療。

1.2器材和方法

氬等離子凝固器由兩大部分組成，即氬等離子器裝置及高頻電凝器裝置(德國ERBE公司生產(chǎn)，APC300及ICC200EA型)。胃鏡下治療術(shù)前準備與常規(guī)胃鏡檢查基本相同，設(shè)置氬氣電凝功率為40-60W， 氬氣流量為2.4L/min。經(jīng)胃鏡使用的APC軟管電極直徑2.3mm，分別長2.2m和3m。常用電凝指數(shù)為A60。使用前調(diào)試氬氣刀效果，將濕肥皂置于干燥清潔墊板上，導管尖端接觸濕肥皂，腳踏開關(guān)，1-3s/次，可見導管前端產(chǎn)生短暫的藍紅色火花，同時產(chǎn)生少量無味煙霧。在電子內(nèi)鏡直視下，找到病灶后，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬等離子凝固器軟管，軟管伸出內(nèi)鏡頭端，直至病灶上方約0.3-0.5cm， 腳踏控制開關(guān)，以每次1-3s的時間予氬等離子凝固術(shù)治療。氬等離子凝固術(shù)治療后，病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黝黑樣變。氬等離子凝固術(shù)治療次數(shù)、時間視病灶大小、質(zhì)地情況決定。一般以內(nèi)鏡下整個病灶灼除為止。氬等離子凝固術(shù)治療時，病灶周邊黏膜初始發(fā)生腫脹，繼而因蒸發(fā)而發(fā)生固縮和塌陷現(xiàn)象。操作過程中應(yīng)抽吸腔內(nèi)煙霧，以免影響視野和治療的進行。APC治療后禁食1天，流質(zhì)、半流質(zhì)2-4天。胃癌前病變患者術(shù)后常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑。注意觀察有無并發(fā)癥;術(shù)后忌劇烈運動及粗糙、刺激性食物。治療6月后復查內(nèi)鏡及病理組織學檢查，觀察病灶消失情況。

2結(jié)果

2.1APC治療胃黏膜上皮內(nèi)瘤變

胃黏膜上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉樣隆起、糜爛、粗糙花斑灶、疣狀糜爛、黃色斑、肉芽腫樣增生、顆粒樣增生灶。病灶大小為0.5cm×0.5cm-1.5cm×1.5cm。直徑<1cm的病灶，APC治療1-3次，病灶創(chuàng)面均凝固泛白。直徑>1cm的病灶，APC治療3-8次。平均每個病灶治療時間為3.5s(范圍約1-6s)。16例患者中術(shù)后3例訴上腹痛、腹脹，多可以耐受，無需藥物治療，1-2d后腹痛癥狀消失。全部病例未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.2臨床隨訪、復查內(nèi)鏡及病理組織學檢查(見圖1-4)

結(jié)果15例患者原有的臨床癥狀減輕，復查胃鏡示原病灶消失，復查病理組織學檢查示胃黏膜上皮內(nèi)瘤變消失，尚存慢性淺表性、萎縮性或淺表-萎縮性炎癥，1例仍為局灶性低級別上皮內(nèi)瘤變，再次行APC治療，仍在隨訪中。

3討論

胃黏膜上皮內(nèi)瘤變與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，處于癌變過程中重要的階段，一直被認為系胃癌主要的癌前病變。因為高級別上皮內(nèi)瘤變常伴有浸潤性腺癌的存在，長期內(nèi)鏡復查可能失去治療早期癌的機會，故目前多數(shù)臨床學家推薦外科治療[4]。在我們的病例中也僅1例高級別上皮內(nèi)瘤變患者行APC治療。扁平低級別上皮內(nèi)瘤變作為非浸潤性新生物應(yīng)考慮早期做內(nèi)鏡病灶處理，可以減少患者隨訪的時間，術(shù)后密切內(nèi)鏡隨訪。

內(nèi)鏡下氬等離子凝固術(shù)是德國Grund等人1991年首先應(yīng)用的[5]。其穿透深度是恒定和可控的[6]。APC可廣泛應(yīng)用于胃腸道出血、早期癌腫、良惡性狹窄、息肉、血管畸形、糜爛出血性胃炎等的治療，國內(nèi)外在APC治療消化系疾病方面已積累了大量的臨床經(jīng)驗。本研究的15例患者胃黏膜上皮內(nèi)瘤變病灶經(jīng)APC治療后消失，復查病理組織學檢查示慢性淺表性、萎縮性或淺表-萎縮性炎癥，說明APC治療胃癌主要的癌前病變是有效的。1例APC治療后仍為局灶性低級別上皮內(nèi)瘤變，可能與病灶較深較厚呈息肉樣有關(guān)，通常此類病灶需多次APC治療才能消除。

APC為非接觸性技術(shù)，可避免與組織接觸產(chǎn)生粘連等不良后果。另外，氬氣流是散發(fā)的，等離子化的氬氣在噴出電極時向病灶四周分散使局部能量也相應(yīng)的分散到病灶四周，這樣既加快了治療速度，也較其他內(nèi)鏡治療方法更為安全。APC治療的并發(fā)癥發(fā)生率并不高，本組部分患者有輕微的治療部位疼痛及腸脹氣，無穿孔發(fā)生。最嚴重的并發(fā)癥穿孔發(fā)生率為0.31%-4%[7] 。其他并發(fā)癥有皮下氣腫、氣腹、胃腸脹氣、腹痛及局部炎性肉芽腫形成等。吳云林等對40例胃腸扁平及廣基息肉行APC治療，其中5例患者(12.5%)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛，癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天后緩解，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥[7]。APC作用于組織的深度一般為2-3mm，只要作用功率及時間掌握得當，一般不會發(fā)生穿孔[5]。另外，避免在同一部位反復治療，盲腸、右半結(jié)腸、憩室等部位APC探頭應(yīng)與靶組織保持一定距離等，可望降低APC的有關(guān)并發(fā)癥[8]。

APC治療胃黏膜上皮內(nèi)瘤變操作簡單安全，療效較好，易于掌握，不失為消除胃黏膜上皮內(nèi)瘤變(特別是低級別上皮內(nèi)瘤變)病灶、防止胃的癌前病變發(fā)生癌變的一種有效方法。但對于臨床研究來說，本文的病例數(shù)還少，還需進行更多的大樣本的研究，以便進一步評價APC在胃的癌前病變治療中的價值和安全性。

參考文獻:

[1] Byrne JP， Amstrong GR， Attwood SE. Restoration of the normal squamous lining in Barrett’s esophagus by argon beam plasma coagulation. Am J Gastroenterol， 1998，93(10):1810-1815.

[2] 吳昊天，王士杰，叢慶文，等.食管癌前病變內(nèi)鏡下氬離子凝固阻斷治療研究.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):50-53.

[3] 諸琦，賀益萍，吳云林，等. 內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃息肉及疣狀胃炎的臨床研究. 中國消化內(nèi)鏡雜志，2007，1(3):16-19.

[4] 房殿春，夏雨亭，吳云林.胃黏膜癌前病變和癌前疾病.成都:四川出版集團·四川科學技術(shù)出版社，2006，177-186.

[5]Grund KE， Storek D， Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation(APC) first clinical experiences in flexible endoscopy. Endosc Surg， 1994，2:42-46.

[6] Johannes W， Janssen J， Jakobeit C. Argon plasma coagulation in flexible endoscopy of the gastrointestinal tract: in vitro studies [abstract]. Endoscopy， 1996，28:1173.

[7] 諸琦，吳云林.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)的臨床應(yīng)用. 內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù).上海:上海科學技術(shù)文獻出版社，2006:49-50.

[8] 吳云林，馮莉，孫波. 氬離子血漿凝固術(shù)治療胃腸廣基扁平息肉和出血.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001， 6 (18):325-327.

(收稿日期2009-05-02)