頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期護理

[摘要] 目的 總結(jié)頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。方法 對12例頸椎骨折脫位經(jīng)前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)實施術(shù)前心理護理、術(shù)前訓練、顱骨牽引護理、術(shù)后護理、出院指導等護理措施。結(jié)果 12例患者平均隨訪14.5個月。骨折、脫位復位均滿意，椎體高度穩(wěn)定性良好，植骨術(shù)后3-6個月融合，無鋼板螺絲松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后Frankel分貝改善一級左右。結(jié)論 良好的護患溝通，行之有效的護理措施能有效減少死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 頸椎前路手術(shù);圍手術(shù)期;護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-05-02

近年來頸椎脫位、頸椎骨折及頸椎間盤突出的治療有明顯進步，但其致殘率、死亡率仍較多，頸髓損傷后神經(jīng)功能恢復不理想的問題至今未解決。所以其治療目前仍是臨床探討的重點[1]。掌握適應(yīng)癥盡早手術(shù)，解除脊髓壓迫和恢復脊柱穩(wěn)定性，可獲得一定療效[2]。本院2002-2006年以來采用頸椎前路減壓、植骨、鋼板內(nèi)固定治療頸椎骨折脫位椎間盤突出12例，效果滿意，神經(jīng)功能恢復較理想。

1臨床資料

本組12例，男10例，女2例。年齡36-62歲，平均41.5歲。致傷原因:車禍傷6例，高處墜落傷4例，急性頸椎間盤突出2例，受傷至就診時間24-48小時，平均32.5小時。損傷節(jié)段:C3骨折伴C4-5脫位4例，C5-6脫位伴椎間盤突出3例，急性椎間盤突出2例，C6骨折伴C6-7脫位3例。就診時按Frankel 神經(jīng)功能分級標準予以評定:A級2例，B級3例，C級5例，D級2例。

2術(shù)前護理

2.1心理護理

頸椎骨折常伴有脊髓損傷，患者除損傷部位疼痛外，可出現(xiàn)四肢癱瘓，大小便失禁，感覺喪失，失去生活自理能力[3]。加之病房環(huán)境陌生、對手術(shù)安全性和效果的擔憂等諸多因素造成不同程度的心理壓力，患者往往會有緊張、恐懼、焦慮等劇烈的心理波動，甚至產(chǎn)生輕生的念頭，不配合治療，此時心理護理很重要[3]。要注意與患者溝通取得其信任，說明牽引和手術(shù)的目的、注意事項、相關(guān)知識和成功病例，增強患者信心，積極配合治療。

2.2顱骨牽引護理

入院后除2例急性椎間盤突出的病例未行顱骨牽引，其余均行牽引。牽引重量為體重1/7-1/10。患者臥氣墊床，頸后橫放1條條形卷巾，使頸椎保持正常的前凸位，頭兩側(cè)用2個沙袋固定防止頭部左右晃動。牽引穿針眼每天2次用75%酒精滴入。

2.3術(shù)前訓練

2.3.1呼吸管理:勸告病人戒煙，指導腹式呼吸，深呼吸和有效咳嗽咳痰。治療和預防急慢性呼吸道感染。

2.3.2 氣管食道推移方法:指導病人或家屬用2-4指尖在頸前皮膚外方插至切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，將氣管和食道等組織持續(xù)地向?qū)?cè)推移。剛開始時，每次持續(xù)10-20min，此后逐漸增加至30-60min，而且必須將氣管牽過中線，如此訓練3-5天。

2.3.3 功能訓練:指導患者床上四肢主動活動和床上大小便器的使用。

3術(shù)后護理

3.1生命體征監(jiān)測

患者復蘇后予床邊心電監(jiān)護72小時，每15-30min監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度，注意觀察呼吸頻率、深淺度、呼吸音調(diào)有無異常，有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀。觀察傷口有無滲血、出血和引流量。同時注意尿量、血容量有無不足征象。

3.2脊髓神經(jīng)功能觀察

注意肢體感覺、運動功能、排尿情況、四肢壓迫癥狀有無改善，多數(shù)患者術(shù)后脊髓壓迫癥狀有不同程度改善，也有患者術(shù)后四肢肌力、感覺、運動有所減退，多與術(shù)后脊髓水腫有關(guān)。

3.3引流管護理

頸椎術(shù)后常規(guī)放置負壓引流管1條，避免創(chuàng)面滲血壓迫脊髓和氣管。術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流管牽拉、扭曲、打折、受壓。密切觀察引流液的性狀、顏色、量。

3.4體位護理

術(shù)后臥氣墊床，去枕平臥6h，頸部沙袋固定、制動，每2h翻身時頭、頸、軀干成一軸線。術(shù)后第1天搖高床頭15°，第2天即取半坐臥位，術(shù)后72h不完全性截癱患者在引流管拔除后可在頸托保護下離床活動。

3.5飲食護理

頸椎前路手術(shù)由于牽拉氣管、食道或麻醉經(jīng)鼻插管引起鼻咽部黏膜水腫，患者可出現(xiàn)一過性咽喉疼痛及吞咽困難。術(shù)后1-2日指導患者多食冷飲、清淡易消化半流質(zhì)飲食。待疼痛減輕后進普食，避免辛辣刺激性食物，食物溫度不宜過燙。

3.6壓瘡預防

頸椎損傷常合并脊髓損傷伴截癱、長期臥床、大小便失禁、體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，易發(fā)生壓瘡。間歇性解除壓迫是有效預防壓瘡的關(guān)鍵[4]?；颊吲P氣墊床，每2小時軸向翻身，保持頭、頸、軀干成一直線，及時清理大小便，保持皮膚、床單清潔干燥、無皺褶、無碎屑。移動病人禁止拖、拉動作，必須三人協(xié)助保持頸部中立位，嚴格交接班。

3.7泌尿系感染預防

頸椎損傷患者常合并尿潴留。留置尿管嚴格無菌操作、尿管固定、殘余尿量排空，是預防泌尿系感染的關(guān)鍵[4]。每天早晚男病人會陰擦洗、尿道口威力碘抹洗，女病人會陰沖洗，更換臥位時尿管夾管，防止尿液反流。

4出院指導

出院后3個月內(nèi)起床活動需戴頸托，注意安全，避免頸部前屈、左右旋轉(zhuǎn)等大幅度活動。對帶尿管出院，指導家屬掌握預防尿路感染的措施，尿管間歇開放，鼓勵患者每天飲水2000ml以上。學習用按壓法訓練反射性排尿功能。指導患者進行關(guān)節(jié)主動和被動活動、肌肉按摩，預防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。術(shù)后3、6、12個月拍片復查，了解內(nèi)固定效果和植骨融合程度。

5結(jié)果

本組12例均隨訪，隨訪時間6-18個月，平均13.5個月。術(shù)后3-6個月植骨均骨性融合。頸椎高度、生理曲度及頸椎穩(wěn)定維持良好。無脊髓、大血管、食道等損傷。術(shù)后無血腫壓迫、切口感染，無鋼板斷裂、螺絲松動、滑脫、斷釘?shù)炔l(fā)癥。復查CT、MRI表明減壓效果良好。術(shù)后神經(jīng)分級按Frankel:A級1例，B級1例，C級3例，D級2例，E級5例。

6討論

本組病例較少，未發(fā)生并發(fā)癥。但隨著頸椎前路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用，與其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥越來越受到關(guān)注。并發(fā)癥的發(fā)生一般與手術(shù)顯露過程、減壓操作和重建方法等技術(shù)有關(guān)，少數(shù)患者的體質(zhì)或疾病的特殊病理狀況也有關(guān)。所以術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理尤其重要。

6.1喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷

發(fā)生率為0.82%[5]。喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音不清、憋氣。喉上神經(jīng)損傷，進食時會發(fā)生誤咽，飲水時容易發(fā)生咳嗽。術(shù)后觀察，病人吞咽、發(fā)音和呼吸情況，防止誤咽。飲食以半流質(zhì)為主，慢吞咽，以防止嗆咳、窒息。對于體型肥胖、頸部粗短、氣管移動性差的患者，對于麻醉時插管困難及插管時會厭反射特別活躍者，術(shù)后應(yīng)適當延長禁食時間。

6.2頸硬膜外血腫

發(fā)生率為0.06%[5]，是頸前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥，處理不及時可造成患者窒息死亡。主要由于患者凝血機制障礙，結(jié)扎血管的線頭脫落或術(shù)中止血不徹底，骨骼創(chuàng)傷滲血，引流不暢而引起，術(shù)后床旁常規(guī)備氣管切開包，密切觀察病情，如患者神經(jīng)壓迫癥狀加重，頸部明顯腫脹，切口敷料滲血多而引流少，應(yīng)特別引起重視，尤其是術(shù)后24小時內(nèi)。一旦出現(xiàn)血腫，拆開縫線放出積血，氣管切開，嚴重時需緊急傷口探查。血腫清除，脊髓減壓，術(shù)后用甘露醇脫水治療。

6.3 頸脊髓或神經(jīng)根損傷

發(fā)生率為0.41%[5]，脊髓損傷多見于術(shù)中止血不徹底，血腫壓迫引起或減壓時操作震動對脊髓的沖擊，基礎(chǔ)疾病影響。神經(jīng)根的損害多源于器械的刺激、直接挫傷或?qū)ι窠?jīng)的牽引過度引起。術(shù)后密切觀察四肢的感覺活動及大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

6.4切口感染

發(fā)生率為0.25%[5]，多因患者術(shù)前有頸部皮膚感染或無菌操作不嚴格，局部血腫引起，術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后保持引流通暢，觀察傷口情況和體溫變化。

6.5植骨塊移位、脫落

發(fā)生率為0.25%[5]，多發(fā)生在手術(shù)初期，術(shù)后5-7天內(nèi)，術(shù)中選用合適的內(nèi)固定器械和良好的手術(shù)技巧，術(shù)后頸部有效制動，防止頸椎過度伸屈，禁止旋轉(zhuǎn)，以減少椎間前方切力，對植骨塊欠穩(wěn)妥者，術(shù)后早期應(yīng)絕對臥床休息，并注意使頸部維持在生理體位狀態(tài)。

6.6肺部感染

是頸椎前路手術(shù)患者死亡的主要原因，特別是截癱患者該并發(fā)癥的發(fā)生率更高。預防肺部感染最好方法是讓患者盡早從床上坐起，如帶好頸圍或定制的頸部外固定架支托坐起，有利于患者呼吸通暢，便于排痰。注意保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，予吸氧、霧化吸入，指導患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用化痰治療和使用抗生素控制感染。

參考文獻:

[1] TribvsCB.Cervical disk herniation withtranmaticfacet dislocation [J].Techniques in Orthopedics，1994，9:5-7.

[2] 王義生，翟福英，許建中，等。前路擴大減壓治療頸椎骨折脫位脊髓損傷[J].脊柱外科雜志，2004，2(3):230-231.

[3] 丁嵐，楊冬玲.頸椎骨折患者的護理及健康教育[J].實用醫(yī)學雜志，2008，25(1):60.

[4] 劉濤.頸椎損傷并呼吸衰竭30例護理體會[J].大理學院學報，2007，6(10):59-60.

[5] 張下豐，梅方端.頸椎椎體間撐開對錐孔面積影響的實驗研究[J].中國脊柱脊髓雜志，1999，9(1):20-22.

(收稿日期2009-05-15)