信息技術(shù)在我國醫(yī)療保險事業(yè)中的應(yīng)用

摘要醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，中國自20世紀(jì)90年代開始，一直致力于醫(yī)療保險制度改革，而信息技術(shù)成為醫(yī)療保險制度制定和貫徹實施所依賴的必要手段。本文結(jié)合我國醫(yī)療保險信息化建設(shè)，探討了信息技術(shù)在我國醫(yī)療保險事業(yè)中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞醫(yī)療保險 ;信息系統(tǒng);信息化建設(shè)

中圖分類號TP27文獻(xiàn)標(biāo)識碼A文章編號1673-9671-(2009)121-0052-01

1醫(yī)保信息系統(tǒng)簡介

醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，加快醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)步伐，加大科技投入，提高信息技術(shù)水平，是當(dāng)前我國醫(yī)療保險改革的關(guān)鍵。沒有強(qiáng)大的技術(shù)支撐，制度改革就不可能順利進(jìn)行。

強(qiáng)大的高技術(shù)信息系統(tǒng)應(yīng)做到:(1)實現(xiàn)計算機(jī)化管理:所有參保人的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)均采用計算機(jī)進(jìn)行處理，保障醫(yī)療保險基金按照醫(yī)保制度要求安全、平穩(wěn)、高效的運行;(2)提高監(jiān)控能力，保障醫(yī)療保險基金高效運行。(3)強(qiáng)大的技術(shù)平臺可以實現(xiàn)對醫(yī)療保險基金的收入和支出進(jìn)行全面監(jiān)控和分析預(yù)測，并通過不斷總結(jié)、分析各種信息數(shù)據(jù)，對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)和評價，為決策科學(xué)化提供有力的參考，為醫(yī)療保險基金長期、高效、安全運行和進(jìn)一步發(fā)展提供技術(shù)保障措施。

1)系統(tǒng)組成。聯(lián)機(jī)事務(wù)處理平臺:將三層體系結(jié)構(gòu)的聯(lián)機(jī)事務(wù)處理平臺概念引入社會保障大型應(yīng)用領(lǐng)域。

2)安全體系:提供完善的信息安全體系，包括:安全管理、物理安全、網(wǎng)絡(luò)安全、系統(tǒng)安全、應(yīng)用安全五方面。

3)系統(tǒng)應(yīng)用特點。能夠與各種類型的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)實現(xiàn)快速連接，可以在較短時間內(nèi)建立起一套安全高效的醫(yī)保運作支撐體系?？梢詫崿F(xiàn)參保人自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，實現(xiàn)支付費用的實時結(jié)算。即參保人在就醫(yī)、購藥等情況下，可以按照醫(yī)保政策僅支付需要個人承擔(dān)的費用，需要醫(yī)保支付的費用通過網(wǎng)絡(luò)當(dāng)場結(jié)算。醫(yī)保結(jié)算參數(shù)的調(diào)整只需在醫(yī)保中心進(jìn)行，可以保證系統(tǒng)對費用結(jié)算的統(tǒng)一、正確處理。可以在此基礎(chǔ)上平滑地擴(kuò)充到\"五保合一\"的社會保險管理信息系統(tǒng)。

4)系統(tǒng)功能

(1)從管理機(jī)構(gòu)上劃分

信息中心功能:系統(tǒng)運行維護(hù)、醫(yī)?？ü芾?、信息管理、業(yè)務(wù)操作控制、對外信息接口等。

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)功能:主要功能包括:醫(yī)保費用征繳管理、支付管理、個人帳戶管理、發(fā)卡、補(bǔ)卡等直接面向參保人的各類業(yè)務(wù)。

醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)功能:醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)包括定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店。主要功能是為參保人提供就醫(yī)用藥的醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)。

(2)從業(yè)務(wù)功能上劃分

參保對象管理:包括新增參保單位處理、新增參保人處理、參保單位變更處理、參保人參保狀態(tài)變更處理、參保人繳費基數(shù)變更處理、參保單位退保處理、參保人退保處理、參保人續(xù)保處理、參保人/參保單位查詢處理等功能。

個人帳戶管理:包括新建帳戶處理、帳戶封存處理、帳戶啟封處理、帳戶清算處理、帳戶年度資金注入處理、帳戶資金月度調(diào)整處理、計息處理、帳戶查詢處理、個人交易明細(xì)對帳處理等功能。

征繳管理:包括申報繳費核準(zhǔn)處理、實繳信息處理、欠繳信息處理、緩繳信息處理、補(bǔ)繳信息處理、退繳信息處理、繳費狀況查詢、繳費信息匯總統(tǒng)計等功能。

支付管理:包括診療費收費處理、門急診收費處理、住院結(jié)算收費處理、門診大病(或稱慢性病、特殊病)收費處理、家庭病床結(jié)算收費處理、藥店購藥收費處理、零星報銷收費處理、入院登記處理、大病登記處理、家庭病床建床登記處理、急觀入觀登記處理、退款處理、撤消登記處理、交易查詢處理等功能。

基金財務(wù)管理:包括收支信息管理、出納管理、會計管理、帳表管理等功能。

申報結(jié)算:包括日終對帳處理、交易明細(xì)對帳下載處理、交易明細(xì)流水上傳處理、月度結(jié)算數(shù)據(jù)上傳處理、月度結(jié)算報表審核處理、結(jié)算支付處理等功能。

醫(yī)?？ü芾?包括掛失處理、解掛處理、補(bǔ)卡處理、卡發(fā)放處理、勘誤處理等功能。

基金稽核:包括包括審計、稽核、監(jiān)察、仲裁四大功能?；鸨O(jiān)控:包括就診次數(shù)/費用監(jiān)督、診療科目/費用監(jiān)督、診療科目/藥品監(jiān)督、醫(yī)保藥品范圍監(jiān)督等功能。

對外服務(wù):包括提供與外系統(tǒng)進(jìn)行信息交換的前置機(jī)系統(tǒng)和公眾查詢服務(wù)系統(tǒng)。公眾查詢服務(wù)系統(tǒng)的查詢信息包括公眾個人的醫(yī)保信息、政策文件、政務(wù)公開等，服務(wù)方式包括醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)提供終端的查詢服務(wù)、市民使用電話的查詢服務(wù)、使用因特網(wǎng)的網(wǎng)上查詢和辦事服務(wù)。通過對外服務(wù)系統(tǒng)，可以極大地提高醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的公眾服務(wù)水平。

決策支持:利用數(shù)據(jù)倉庫實現(xiàn)對決策主題數(shù)據(jù)的存儲和綜合，同時通過聯(lián)機(jī)分析處理進(jìn)行多維數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)挖掘、技術(shù)挖掘數(shù)據(jù)倉庫中的知識，由此集成為綜合的決策支持系統(tǒng)，幫助決策者預(yù)測未來的趨勢及行為，調(diào)整策略，做出具有前瞻性的、基于知識的決策。

政策法規(guī):包括政策法規(guī)的信息維護(hù)、信息查詢等。

2醫(yī)保信息化建設(shè)中應(yīng)重視和解決的問題

1)在統(tǒng)一IT戰(zhàn)略規(guī)劃下，醫(yī)保信息化建設(shè)正逐步建立一種以業(yè)務(wù)服務(wù)為中心的IT組織模式，而這種模式的服務(wù)規(guī)模和服務(wù)范圍在不斷擴(kuò)大，這就要求IT規(guī)劃的技術(shù)手段設(shè)計要以發(fā)展的需要為重點。

2)系統(tǒng)建設(shè)和運行維護(hù)所涉及的主體比較散，而用戶分布更廣，更多，要使整個系統(tǒng)更加完善是不容易的。

3)系統(tǒng)中主體的多樣性，頒布的廣泛性決定了系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性。這就要求所有主體的信息化建設(shè)水平要協(xié)調(diào)一致的。特別是醫(yī)院系統(tǒng)也正處于信息化建設(shè)和改造的進(jìn)程中，如何使其與醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)同步，在技術(shù)層面上實現(xiàn)統(tǒng)一平臺是一個非常重要的問題，決定著醫(yī)療保險事業(yè)的未來發(fā)展趨勢。

4)系統(tǒng)性能要求高，建設(shè)和運維難度加大。醫(yī)療保險需要建立的個人賬戶和需要處理的數(shù)據(jù)特別多，支付、按比例劃分等業(yè)務(wù)又比較復(fù)雜，尤其是數(shù)據(jù)的實時傳輸，對信息化建設(shè)提出了較高的要求。不斷改革和完善的醫(yī)保制度及相應(yīng)的業(yè)務(wù)處理對信息系統(tǒng)的復(fù)雜性、穩(wěn)定性、功能性、安全性、可用性和高速響應(yīng)能力等都提出越來越高的要求。

5)政策變化要求系統(tǒng)本身具有自我完善能力。目前，我國醫(yī)保體制已經(jīng)有了很多大進(jìn)步，但仍有不斷改革，政策需要不斷調(diào)整、完善，覆蓋人群還需要不斷擴(kuò)大，不同地域之間的業(yè)務(wù)交叉、融合、通用是大勢所趨，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)的變化也在所難免，這就對醫(yī)保信息系統(tǒng)的自我完善能力提出了更高的要求。

通過以上對醫(yī)保信息系統(tǒng)的介紹，結(jié)合醫(yī)保信息化建設(shè)的現(xiàn)實與發(fā)展，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，雖然我國醫(yī)保體制改革已經(jīng)取得了顯著成績，醫(yī)保信息化建設(shè)也有了長足的進(jìn)步，但由于醫(yī)保體系涉及面太廣、太龐雜，我國未來的醫(yī)保信息化建設(shè)還有很長的路要走，我們相信只要勇于進(jìn)取，敢于全新，就一定能把我國的醫(yī)保信息化事業(yè)建設(shè)好。