脊源性腰腿痛的解剖分析

摘要: 腰腿痛是我們生活中比較常見和多發(fā)的病癥，可由各系統(tǒng)的許多疾病引起。從前人的研究結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)腰腿痛的主要發(fā)病根源在于脊柱。不同疼痛特點(diǎn)的腰腿痛癥狀與脊柱的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)有著密切的關(guān)系，可以說是由脊柱各相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常所引起的。本研究的主要目的是闡述腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊柱相關(guān)神經(jīng)、脊柱周圍肌肉等諸多相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖結(jié)構(gòu)與腰腿痛的關(guān)系，并分析其各自的疼痛特點(diǎn)，為預(yù)防和鑒別診斷治療腰腿痛提供一定的依據(jù)。

關(guān)鍵詞: 脊柱腰腿痛解剖分析

腰腿痛是我們生活中的常見病癥，盡管其病因復(fù)雜，但脊柱各解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常始終是一重要原因。比如，椎間盤的負(fù)重過大，脊柱相關(guān)韌帶的過度牽拉、損傷，脊柱相關(guān)關(guān)節(jié)受力不均導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)面軟骨變形、退化、增生，脊柱椎管由于纖維環(huán)膨出而容量變小，脊柱相關(guān)神經(jīng)的卡壓、牽拉，腰骶結(jié)構(gòu)負(fù)重而遭受勞損性損傷、肌肉撕裂損傷等都是引起腰腿痛的重要原因。并且，脊柱各解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常都有其相對(duì)應(yīng)的腰腿疼痛特點(diǎn)。因此，我們有必要從脊柱的各解剖結(jié)構(gòu)入手來尋找導(dǎo)致不同癥狀腰腿痛的具體引發(fā)部位及原因。

1.椎間盤與腰腿痛

椎間盤占整個(gè)椎柱高度的20%—30%，在腰段最厚，其總厚度為腰段高度的30%—36%，由髓核、纖維環(huán)、軟骨板三部分組成，主要功能是負(fù)重。

它可以承受各種方向的重力，并產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)力。Nachemson等測(cè)出，當(dāng)人站立時(shí)，腰椎間盤所能承受的負(fù)荷是軀干重量的3倍，在跳躍和受傷時(shí)承受的瞬間負(fù)荷更高，大約為站立時(shí)的2倍。椎間盤的負(fù)荷是綜合的，包括壓縮力、拉張力和旋轉(zhuǎn)力等多種方向的負(fù)荷力。椎間盤對(duì)壓縮力的承受能力相當(dāng)高。在壓力下，首先損壞的是軟骨板和椎體。旋轉(zhuǎn)負(fù)重應(yīng)力對(duì)椎間盤的損傷最大，該應(yīng)力自椎間盤中心向外逐漸增加，到周邊最大。由于腰椎間盤的形態(tài)并非圓形，故腰椎旋轉(zhuǎn)時(shí)，反復(fù)的負(fù)荷可使外側(cè)的纖維環(huán)出現(xiàn)損傷、撕裂，導(dǎo)致椎間盤的后外側(cè)成為髓核突出的好發(fā)部位[1]。

Nachemson在活體上的測(cè)量結(jié)果證明，在不同姿勢(shì)下，腰3椎間盤內(nèi)的壓力相差非常懸殊。如果在動(dòng)態(tài)情況下，椎間盤內(nèi)的這種壓力改變會(huì)更大[1]。

現(xiàn)代人工作、生活和學(xué)習(xí)多數(shù)都是在坐位前屈狀態(tài)下進(jìn)行的，這也是椎間盤突出癥高發(fā)的一個(gè)因素。

2.脊柱相關(guān)韌帶與腰腿痛

2.1棘間韌帶

它由三層纖維組成，相互交叉排列，呈不規(guī)則的梭形、格子形。作用為防止脊柱過度前屈。在下腰椎部棘間韌帶較為強(qiáng)壯，具有穩(wěn)定腰椎的作用。

在日常生活和工作中，腰背部的屈、伸動(dòng)作常使棘突分開和擠壓，造成棘間韌帶的各部分之間相互磨擦、牽拉和擠壓，日久可引起其變性。在此基礎(chǔ)上，一旦加上外傷的因素，該韌帶有可能發(fā)生松弛、破裂、穿孔，造成棘間韌帶損傷。且棘上韌帶在腰骶部多缺如，因此，在極度彎腰時(shí)，該處棘間韌帶所受拉力更大;當(dāng)在膝關(guān)節(jié)伸直位彎腰時(shí)，骨盆被固定在旋后位，棘間韌帶受到高度牽拉，都是棘間韌帶損傷好發(fā)在腰骶部的原因。在腰4以上的棘間韌帶損傷，特別是斷裂，多合并棘上韌帶同時(shí)斷裂[2]。

其損傷的主要臨床表現(xiàn)有明顯的外傷史，外傷后即感腰痛，疼痛及壓痛位置在兩棘突之間的正中處，重壓則疼痛加劇。勞累后及彎腰時(shí)，可使疼痛加重，休息后疼痛可暫時(shí)緩解，腰部前屈功能受限[3]。

2.2棘上韌帶

棘上韌帶起于枕外隆突，向下達(dá)腰4棘突或腰3棘突，只有少數(shù)止于腰5棘突(5%)，腰5、骶1間無棘上韌帶。棘上韌帶深層纖維聯(lián)結(jié)2個(gè)棘突、中層3個(gè)、表層3—4個(gè)棘突。韌帶堅(jiān)韌，但彎腰時(shí)位于腰背弧的最外層，應(yīng)力最大，容易損傷[1]。

棘上韌帶損傷分為急性損傷和慢性勞損。棘上韌帶受直接暴力和間接暴力作用，超過負(fù)荷時(shí)可發(fā)生斷裂。石塊、木棍、鐵棒等直接擊于腰背部，受擊部棘上韌帶可首先受傷斷裂。間接暴力所致者遠(yuǎn)較直接暴力多，如高處墜下足臀著地后，胸腰段脊椎過度前屈，棘上韌帶受牽拉斷裂。慢性勞損主要是由于長(zhǎng)期反復(fù)多次的彎腰造成損傷，使此韌帶上的部分纖維撕裂，或自骨質(zhì)上輕微掀起，久之發(fā)生剝離或斷裂，局部產(chǎn)生少量滲液、出血，而出現(xiàn)疼痛[4]。

2.3黃韌帶

其上端附著在上一錐板之內(nèi)緣，下端附著在下一個(gè)椎板的上外緣，是人體中含有彈性纖維最多的組織，從而減少了脊柱從完全屈曲突然到完全伸直時(shí)突入椎管侵犯神經(jīng)的機(jī)會(huì)。

由于脊椎失穩(wěn)、退變等原因，會(huì)使黃韌帶明顯增厚，導(dǎo)致椎管狹窄。在脊柱直立活動(dòng)后伸時(shí)侵犯神經(jīng)，出現(xiàn)腰腿痛、間歇性跛行等癥狀[1]。

3.腰椎后關(guān)節(jié)與腰腿痛

腰椎后關(guān)節(jié)限制腰段的后伸運(yùn)動(dòng)，對(duì)腰段脊柱的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)起著重要的作用。

后關(guān)節(jié)大約承擔(dān)了整個(gè)節(jié)段壓縮負(fù)荷的18%，且在后伸時(shí)增高，前屈時(shí)降低。并且，在同一關(guān)節(jié)內(nèi)上下端的壓力變化也不一致。這種關(guān)節(jié)受力分配不均勻的現(xiàn)象，是導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)面軟骨變形、退化、增生的重要原因[5]。

腰椎后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面排列方向?qū)ρ档姆€(wěn)定有顯著的意義。腰椎后關(guān)節(jié)的傾斜角度變化較大，而且常兩側(cè)不對(duì)稱，一般而言，從腰1到骶1，后關(guān)節(jié)矢狀位的角度逐漸減小，穩(wěn)定性越來越差，易發(fā)生退行性脊椎滑脫[6]。

4.腰椎椎管與腰腿痛

腰椎椎管是一骨纖維管道，前壁由錐體后壁、纖維環(huán)后部交替構(gòu)成，后縱韌帶襯里，后壁由椎板、黃韌帶交替構(gòu)成。腰椎椎管的形態(tài)和管徑的大小與腰腿痛有密切的關(guān)系，L1以橢圓形為主，到L2、L3逐漸形成三角形，兩側(cè)有不甚明顯的測(cè)隱窩，到L4、L5逐漸過渡到三葉草形，并存在明顯的側(cè)隱窩。這種椎管逐漸得相對(duì)狹小是發(fā)病的潛在因素之一。

腰椎椎管在站立自然姿勢(shì)下，纖維環(huán)的后部和黃韌帶略向椎管內(nèi)膨出，脊柱前屈時(shí)纖維環(huán)后部被拉平，后縱韌帶也被拉薄。同時(shí)，由于上下椎板間距拉開，黃韌帶被拉直變薄，故致椎管及側(cè)方神經(jīng)管的容量變大。脊椎后伸時(shí)，纖維環(huán)后部壓扁向后膨出，后縱韌帶松弛變厚，同時(shí)上下椎板間距縮小，后關(guān)節(jié)重疊，黃韌帶亦變短變厚，使椎管和神經(jīng)根管的容量變小。椎管的這個(gè)特征是腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)騎車時(shí)無疼痛而行走后疼痛加重的典型癥狀的解剖學(xué)原因[7]。

5.脊柱相關(guān)神經(jīng)與腰腿痛

5.1腰神經(jīng)后支與腰腿痛

腰神經(jīng)后支較細(xì)，于椎間孔處從脊髓發(fā)出，向后行經(jīng)骨纖維環(huán)，在下位關(guān)節(jié)突與橫突根部的上緣之間至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣，立即分為后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支走形過程中近鄰關(guān)節(jié)和橫突間韌帶，易受椎間活動(dòng)的影響，發(fā)生卡壓、牽拉是引起腰腿痛的重要原因之一。

臨床上常有某一節(jié)段關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或病變時(shí)，往往出現(xiàn)鄰近椎間關(guān)節(jié)的疼痛，后內(nèi)側(cè)支所支配區(qū)域的肌肉出現(xiàn)反射性痙攣，附近的棘上韌帶和皮膚也可以產(chǎn)生痛覺敏感現(xiàn)象，往往在同一水平有一主要壓痛點(diǎn)(主痛點(diǎn))、相鄰部位的壓痛點(diǎn)可能較輕(附痛點(diǎn))，病人有時(shí)會(huì)感到腰骶及下肢疼痛，但不超過膝關(guān)節(jié)[8]。

L1—3的腰神經(jīng)后外支側(cè)支，斜向外方行走，除支配附近諸肌外，其皮支穿過背闊肌的腱膜，在骶棘肌的外側(cè)緣，髂嵴的中外1/3處，跨過髂嵴后部，達(dá)臀部皮下，稱為臀上皮神經(jīng)。臀上皮神經(jīng)在髂嵴的上緣容易受到筋膜的卡壓，使病人產(chǎn)生臀部、大腿外側(cè)疼痛及起坐困難等癥狀。

5.2竇椎神經(jīng)與腰腿痛

竇椎神經(jīng)從脊神經(jīng)發(fā)出后，返入椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，其主干僅靠椎弓根的下方向內(nèi)側(cè)行走，其末梢分布在后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)后壁淺層、硬脊膜、錐體后骨膜和椎板前骨膜，椎管內(nèi)靜脈壁[9]。

在腰骶部椎管內(nèi)存在的神經(jīng)末梢是疼痛的傳入感受器，椎間盤的膨出、突出甚至脫出，椎管內(nèi)的纖維粘連，神經(jīng)根周圍的炎癥，都有可能激發(fā)末梢的疼痛感受器產(chǎn)生腰骶部疼痛或下肢的牽涉痛[1]。

6.脊柱相關(guān)肌肉與腰腿痛

6.1髂腰肌

髂腰肌連接到腰椎，下行通過腹腔到達(dá)腹股溝，在此處它與髂肌融合并通過髂骨前緣，然后向后下方斜行連接到股骨小轉(zhuǎn)子。以這種方式，它將髂骨的前緣看作為滑車，運(yùn)用一個(gè)向后下方的力量頂住它，因此，通過向前拉腰椎和向下、向后壓髂骨的前下方，使骨盆向前傾斜并使腰曲發(fā)生脊柱前凸。骨盆前傾的一個(gè)結(jié)果是將腹腔內(nèi)容的重量向前移，引起腹部膨出。此外，這種傾斜使髖關(guān)節(jié)后移，使控制膝和踝的肌肉拉緊[10]。

髂腰肌在臨床上的重要性包括直接和間接兩方面:間接的為以上描述的姿勢(shì)的影響;直接的則是引起背下部、腹部、腹股溝和大腿上部的疼痛[10]。

6.2深層豎脊肌群

深層豎脊肌是伸直腰部的肌肉，整天彎腰干活或駝背的人，豎脊肌會(huì)被拉長(zhǎng)變硬，伸直腰的力量漸漸減弱，甚至于不能再伸直腰。這些肌肉勞損的初期癥狀是:好像骨關(guān)節(jié)疼，按壓腰部突出來的骨頭，疼痛加重。鄰近的肌肉也變得僵硬，而且不容易彎腰，更不能向后仰?；顒?dòng)時(shí)腰部偶爾有響聲，特別是洗完衣服要伸直腰時(shí)，不能馬上伸直的人，就要格外注意[11]。

6.3腰方肌

腰方肌的痛癥主要特點(diǎn)是如針刺似的牽扯痛。腰方肌在抬重東西上下時(shí)，能起保護(hù)和穩(wěn)定腰部的作用。由于它參與所有的動(dòng)作，因而很容易承受過重的壓力。例如長(zhǎng)期坐辦公室工作或長(zhǎng)時(shí)間站著工作后，要撿起掉在地上的東西，彎腰的瞬間，腰部像針扎似的痛，腰部不能正常運(yùn)動(dòng)，這是腰方肌的癥狀[12]。

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