病案管理面臨的挑戰(zhàn)與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

摘要:本文分析了新形勢(shì)下病案管理面臨的挑戰(zhàn)，提出了未來(lái)病案管理的發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞:病案管理 挑戰(zhàn) 趨勢(shì)

中圖分類(lèi)號(hào):C931.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-8209(2009)10-0161-02

1992年5月，“中華病案管理學(xué)會(huì)”加入了“國(guó)際病案管理聯(lián)合會(huì)”，說(shuō)明我國(guó)的病案管理工作已得到世界衛(wèi)生組織的承認(rèn)和重視。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷深入，給病案管理帶來(lái)巨大的壓力、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展對(duì)醫(yī)院的病案管理提出了更高的要求

由于歷史的原因，過(guò)去人們對(duì)病案的利用存在著偏差，強(qiáng)調(diào)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)而忽略對(duì)病人本身及社會(huì)的效益，就病案管理本身而言，也存在“重管輕用”的傾向。我國(guó)的醫(yī)療改革，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，無(wú)疑推進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，提高了病案信息使用的社會(huì)效益。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)迅速發(fā)展，投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件，是投保人健康狀況的有力證明，也是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人是否承保、理賠的主要依據(jù)。病案已不僅為院內(nèi)服務(wù)，而是越來(lái)越廣泛地被社會(huì)重視、利用。病案的使用社會(huì)化已是大勢(shì)所趨，這也對(duì)病案管理提出了更高的服務(wù)要求。

1.2 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求病案管理改善服務(wù)職能

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從單一的生物模式向生物-社會(huì)心理多元化模式轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康觀念也發(fā)生了質(zhì)的改變，自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，患者有權(quán)知道自己的健康狀態(tài)，有權(quán)詳細(xì)了解相關(guān)的病案內(nèi)容。為此病案管理服務(wù)職能也應(yīng)有相應(yīng)的改變，從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄，從單一的為院內(nèi)管理提供信息資源，轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟刈鳛槿鐣?huì)共享的健康信息資源。

1.3 醫(yī)院的現(xiàn)代化管理進(jìn)程要求病案管理適應(yīng)社會(huì)信息化的發(fā)展

今天的醫(yī)院管理已經(jīng)從過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)管理逐步過(guò)渡到科學(xué)的現(xiàn)代化管理，醫(yī)院管理層的決策必須依賴于大量的信息數(shù)據(jù)以保證其決策的正確性和有效性。而病案作為醫(yī)院最基礎(chǔ)原始的數(shù)據(jù)信息，其重要性顯得越來(lái)越突出。重視信息、利用信息是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者管理水平的體現(xiàn)。例如:病種費(fèi)用的分析可以了解哪些病種是醫(yī)院技術(shù)力量較強(qiáng)、治愈率較高，可以多投入科研費(fèi)用到治療這些病種的相關(guān)科室，哪些病種消耗成本較大，找出原因加以改進(jìn)。不懂得利用病案信息的醫(yī)院管理者將不是一個(gè)合格的管理者。傳統(tǒng)的病案管理方式簡(jiǎn)單機(jī)械，局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管，忽視了病案質(zhì)量的優(yōu)劣，以及病案利用率的高低，病案的價(jià)值沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)。同時(shí)，儲(chǔ)存空間不夠以及病案存放環(huán)境差，使得很多有價(jià)值的病案資料流失，病案的信息價(jià)值得不到充分的挖掘。因此，為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展，病案管理應(yīng)順應(yīng)社會(huì)信息化的進(jìn)程。

2 病案管理未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

2.1 未來(lái)病案信息管理為醫(yī)、教、研、特別是醫(yī)院管理提供服務(wù)

病案管理學(xué)是一門(mén)與醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研有著廣泛聯(lián)系的一門(mén)綜合學(xué)科，能為臨床、教學(xué)、科研提供大量的原始資料數(shù)據(jù)，又是醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗(yàn)和總體水平的體現(xiàn)。在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面有著不可代替的特殊作用。作為醫(yī)院管理者，今后將更多依賴于病案信息進(jìn)行醫(yī)院管理，醫(yī)院診療、護(hù)理、技術(shù)等醫(yī)療指標(biāo)的信息80%來(lái)源于病案;近幾年來(lái)全國(guó)普遍推行的醫(yī)院分級(jí)管理，通過(guò)抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行回顧性的病歷終末質(zhì)量檢查，對(duì)病案內(nèi)在質(zhì)量制定了嚴(yán)格的管理制度，同時(shí)用病案內(nèi)在質(zhì)量衡量醫(yī)院的管理已成為常規(guī)性的工作，這是確保醫(yī)院管理的有效措施。病案還蘊(yùn)含著豐富的組織協(xié)調(diào)、人力資源、經(jīng)濟(jì)效益等醫(yī)院管理的重要信息，是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息源，直接反映出醫(yī)院管理的水平。病案數(shù)據(jù)庫(kù)是醫(yī)院發(fā)展最主要的數(shù)據(jù)源，病案資料信息既可以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析各科在一定時(shí)間全院就診人次的情況，也可以統(tǒng)計(jì)分析各科室就診情況;病案資料還能準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)分析出各類(lèi)疾病的發(fā)生和治療的轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)效益和各科室的收費(fèi)以及各單病種的收費(fèi)情況等等。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的日趨成熟，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革在不斷的嘗試中，醫(yī)院成本在逐年遞增，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)和獲得合理利潤(rùn)已成為醫(yī)院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫(yī)院合理提高醫(yī)療收入和控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)提供科學(xué)依據(jù)。病案信息管理在醫(yī)院行政管理中最為關(guān)鍵的作用，是為醫(yī)院管理提供全院人力資源動(dòng)態(tài)分析研究的依據(jù)。通過(guò)對(duì)病案數(shù)據(jù)的分析研究，可以了解醫(yī)院醫(yī)療的總體水平，可以了解各科室的醫(yī)療水平，甚至可以了解各科對(duì)疾病的治療水平，因而為醫(yī)院的現(xiàn)有人力資源素質(zhì)、結(jié)構(gòu)的評(píng)估和未來(lái)人力資源規(guī)劃提供依據(jù)。通過(guò)病案數(shù)據(jù)的分析研究，可以了解各科室以及醫(yī)務(wù)人員的工作情況以及基本的工作量，為醫(yī)院管理評(píng)估各科室和各醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效提供依據(jù)。

2.2 完善病案管理教育，納入醫(yī)學(xué)院校正規(guī)教育

提高病案管理水平的關(guān)鍵是培養(yǎng)病案管理人才，這已形成國(guó)際病案管理的共識(shí)。病案管理學(xué)是一門(mén)綜合性的邊緣學(xué)科，它涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)及社會(huì)科學(xué)等學(xué)科，因此對(duì)從事病案管理工作的各級(jí)人員的素質(zhì)要求是很高的。西方國(guó)家一方面重視病案管理的高等教育(高校畢業(yè)生從事病案管理工作前必須進(jìn)行上崗培訓(xùn)，取得合格證)，另一方面更加重視在職人員的繼續(xù)教育，形成了一支具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、較高的學(xué)術(shù)水平、嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)及能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要的病案管理隊(duì)伍。我國(guó)在這方面與先進(jìn)國(guó)家的差距較大，目前還沒(méi)有病案管理的高等教育，病案管理人員的素質(zhì)與水平普遍不高?？上驳氖沁@種情況正在改觀，病案管理大專教育正在籌劃之中，各類(lèi)在職培訓(xùn)如雨后春筍般涌現(xiàn)。

2.3 病案的計(jì)算機(jī)化

社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步從來(lái)就是和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)的，病案管理學(xué)的發(fā)展同樣也滿足這一規(guī)律。高技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

(1)病案首頁(yè)的計(jì)算機(jī)管理

病案首頁(yè)是病人基本情況和診療過(guò)程的概括和總結(jié)，是病案的精華部分，具有非常大的檢索和統(tǒng)計(jì)價(jià)值。病案首頁(yè)的計(jì)算機(jī)管理是病案管理應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)最早的項(xiàng)目，在我國(guó)也有十多年的歷史，是我國(guó)計(jì)算機(jī)在醫(yī)院管理應(yīng)用中最成功的項(xiàng)目之一，為醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的開(kāi)展起了巨大的作用。目前病案管理軟件仍在不斷改進(jìn)之中，以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。

(2)病案全過(guò)程的計(jì)算機(jī)管理

病案管理的全過(guò)程包括:病案回收登記、整理裝訂、編碼分類(lèi)、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪、統(tǒng)計(jì)分析等，除個(gè)別環(huán)節(jié)只能用手工外，其余均可借助于計(jì)算機(jī)。病案全過(guò)程的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)運(yùn)用是當(dāng)今病案管理研究的重要課題并取得了重大進(jìn)展。

(3)計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)

門(mén)診病案的管理已經(jīng)提到當(dāng)今病案管理最重要的位置上來(lái)，在高水平的大型綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院尤其如此，如北醫(yī)大附院、中日友好醫(yī)院已有較長(zhǎng)時(shí)間的門(mén)診病案管理經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們醫(yī)療需求的不斷增加，病案數(shù)量成倍增加，傳統(tǒng)的手工管理模式已經(jīng)滿足不了病案供應(yīng)的要求。因此，計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)便應(yīng)運(yùn)而生。此系統(tǒng)應(yīng)用了先進(jìn)的條型碼技術(shù)，在國(guó)外得到了廣泛的應(yīng)用。我國(guó)如北醫(yī)大附院已開(kāi)始使用這種技術(shù)。

(4)病案存儲(chǔ)

病案的重要價(jià)值之一是它的時(shí)間效應(yīng)，歷史越久的病案也許使用的價(jià)值越高。因此，病案的存儲(chǔ)和使用是當(dāng)今病案管理的兩大主題。傳統(tǒng)的紙張病案存儲(chǔ)既占地方使用又不方便，不少大醫(yī)院均為病案的存儲(chǔ)空間發(fā)愁。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)特別是光盤(pán)技術(shù)多媒體技術(shù)的發(fā)展，整份病案的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)正成為一種潮流。其具體操作方式是:將整份病案用掃描儀通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)壓縮存儲(chǔ)在光盤(pán)上，使用時(shí)再?gòu)墓獗P(pán)塔中通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)還原于計(jì)算機(jī)屏幕上以滿足各類(lèi)檢索查詢要求。電子病案存儲(chǔ)有如下優(yōu)點(diǎn):節(jié)省費(fèi)用、節(jié)省存儲(chǔ)空間;光盤(pán)保存時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)據(jù)資料不會(huì)丟失;使用方便靈活，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、使用多媒體技術(shù)，醫(yī)生可直接在病房終端查閱病案。不足的是法律目前還沒(méi)有規(guī)定光盤(pán)資料具有法律效力，因此病案原件尚須保存。另一種存儲(chǔ)方式是縮微技術(shù)的應(yīng)用，即通過(guò)影像技術(shù)，把需要保存的病案拍攝上較小的膠片上，以便保存。其優(yōu)勢(shì)是根據(jù)我國(guó)的《檔案法》，縮微片及其復(fù)印件與原件具有同等的法律效力。

(5)計(jì)算機(jī)化病案

計(jì)算機(jī)化病案與電子病案存儲(chǔ)并非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過(guò)掃描進(jìn)入計(jì)算機(jī)，而后者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計(jì)算機(jī)病案(即無(wú)紙化病案)，它是病案管理的最高發(fā)展階段。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，可以預(yù)料未來(lái)的世紀(jì)將實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，還有一段艱難的路程，還有許多問(wèn)題要解決，如:標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，醫(yī)生和護(hù)士操作計(jì)算機(jī)的能力，病人的合作，法律問(wèn)題等等。

2.4 開(kāi)發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人們生活水平的日益提高，人們對(duì)只自身的價(jià)值越來(lái)越關(guān)注。病人對(duì)自身的病案越來(lái)越重視，病案的利用范圍也不斷擴(kuò)大，使用對(duì)象不再單純的是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、公檢法等各個(gè)部門(mén)。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用，同時(shí)也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)，病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用，它所擁有的巨大價(jià)值使其自身的發(fā)展趨勢(shì)和前景將是無(wú)限美好的，所以說(shuō)開(kāi)發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 王茜.醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢(shì)，《湘潭師范學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)》，2007(3):171-172.

[2] 韋麗群.病案信息管理發(fā)展趨勢(shì)，《中國(guó)病案》，2007，(9):14.

[3] 雷秀英.病案管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，《中國(guó)病案》，2009(1).