“開胸驗(yàn)肺”與理性選擇

河南新密農(nóng)民工張海超的“開胸驗(yàn)肺”事件，沸沸揚(yáng)揚(yáng)，引起輿論大嘩。道義批評(píng)和法律評(píng)論已經(jīng)說得夠多了，而從管理角度似乎還沒有引起人們重視。

張海超在有粉塵的企業(yè)打工數(shù)年，X胸片顯示出明顯的塵肺癥狀，多家醫(yī)院作出塵肺診斷。塵肺屬于職業(yè)病，按照現(xiàn)行法律，應(yīng)當(dāng)由具有資質(zhì)的職業(yè)病治療機(jī)構(gòu)作出診斷，然而，具有資質(zhì)的鄭州職業(yè)病防治所診斷為肺結(jié)核。張海超無奈之下，到鄭州大學(xué)一附院進(jìn)行手術(shù)活檢，確診為塵肺三期。事件曝光，有關(guān)部門開始雷厲風(fēng)行地處理責(zé)任人，同時(shí)也處罰了“沒有資質(zhì)”的鄭大一附院。這就是事情的大概。

這樣的事情，僅僅道義譴責(zé)，僅僅事后補(bǔ)救，難道就可以了嗎？如果不能從管理機(jī)制上解決問題，類似事件會(huì)走向何方？張海超為什么要開胸驗(yàn)肺？不開胸行不行？有沒有更好的解決方案？

稍有醫(yī)療知識(shí)都知道，如果沒有特殊原因，張海超大可不必受如此傷痛。那些義憤填膺的朋友忽視了一個(gè)問題，塵肺難道就那么難以診斷？隨便找個(gè)專業(yè)大夫咨詢一下就不難知道，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)和診斷手段下，塵肺的判斷是小菜一碟。按照現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，僅僅用X線透視或拍片，或者CT掃描，大約有90%以上的塵肺就可以確診。個(gè)別疑難主要是并發(fā)有肺結(jié)核或者腫瘤等疾病，對(duì)于有并發(fā)癥懷疑者，只要進(jìn)行肺組織活檢就可100%確診。而肺組織活檢并不難，現(xiàn)在的穿刺活檢，僅僅用針扎一下取樣就足以提供檢測(cè)樣本了。那么，放著這樣簡(jiǎn)便的手段不用，非要用更痛苦、風(fēng)險(xiǎn)更大的接近于切割腫瘤式的“開胸驗(yàn)肺”，這個(gè)過程是哪兒發(fā)生了癌變？

把這個(gè)問題交給精通理性選擇理論的經(jīng)濟(jì)學(xué)家進(jìn)行博弈分析，給定X片、CT、開胸和針刺的損益值，對(duì)病人和醫(yī)生的選擇列出矩陣計(jì)算，相信答案十分簡(jiǎn)單，連模型都不用建。心算一下就能解題。按照理性準(zhǔn)則，肯定首選X片檢查，頂多到穿刺就算徹底完結(jié)。至于開胸，在理性選擇理論來看，簡(jiǎn)直荒唐至極。因?yàn)槌杀竞惋L(fēng)險(xiǎn)小得多的穿刺，就已經(jīng)能百分之百解決問題。所以，開胸方案是會(huì)被徹底擯棄的。如果當(dāng)事人告訴這個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)家，他選擇開胸。這種“非理性選擇”會(huì)把經(jīng)濟(jì)學(xué)家徹底打暈。還有這樣的事情！按常理來推測(cè)，這不是自己找罪受嗎？所以，在某些經(jīng)濟(jì)學(xué)家看來，“張海超們”是不可理喻的?；谶@樣的理由，才有人認(rèn)為長(zhǎng)期上訪戶多半有精神病。因?yàn)橛蟹椒ǜ?jiǎn)便成本更低廉而且效果更好的途徑在那里，為什么不選，偏要自找苦吃？這不是精神病的典型癥狀嗎？

博弈不是一廂情愿，用專業(yè)術(shù)語來說，要尋找納什均衡。那么，從醫(yī)生一方來說會(huì)選擇什么？表面上，醫(yī)生倒有可能選擇開胸，因?yàn)轱@而易見開胸能賺更多的手術(shù)費(fèi)，有些把醫(yī)生當(dāng)作宰人專業(yè)戶的朋友可能會(huì)這樣想。但是，醫(yī)生不是傻子，暫且把聲譽(yù)和道德因素?cái)R置旁邊，收益和風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系是必須考慮的。加上風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)一算（具體算法從略，本文畢竟不是靠數(shù)學(xué)混飯吃的），十有八九，會(huì)在X片、CT和穿刺上找到均衡。依在下愚見，CT可能最劃算，既能多收錢又比較保險(xiǎn)，傻瓜才會(huì)選擇開胸。況且，剛才擱置的聲譽(yù)和道德并不見得無關(guān)緊要，除非這個(gè)醫(yī)生是打一槍換一個(gè)地方的江湖游醫(yī)。這樣看來，選擇開胸的醫(yī)生，雖然可能未達(dá)到精神病水平，但智力低下是肯定的。

按照某些人的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯分析，張海超和醫(yī)生選擇了開胸，說客氣點(diǎn)叫沒有理性，說不客氣點(diǎn)就是瘋子對(duì)弱智。然而，問題又來了。假如這個(gè)博弈模式成立，那么，不是病人和醫(yī)生有毛病，就是理性分析方法在某些地方出了問題。根據(jù)中國(guó)的國(guó)情，我寧愿相信張海超和鄭大一附院，不愿相信博弈分析，也許，我也變成了精神病患者。

西方盡管也有人批評(píng)理性選擇理論，但是，那種批評(píng)是用一只黑天鵝來證偽一百只白天鵝。所以，這種批評(píng)我們可以把它看作尋求學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)，而不是要尋求對(duì)社會(huì)的改造。而在中國(guó)，我們有那么多學(xué)者熱衷于理性選擇理論。但根據(jù)上面開胸驗(yàn)肺的案例來推測(cè)，黑白天鵝的比例在我們這里有可能倒過來了。所以，我們對(duì)理性選擇提出質(zhì)疑，并不是想在學(xué)術(shù)上苦心孤詣，而是想看看它在我們的現(xiàn)實(shí)中是多么不靠譜。如果一個(gè)社會(huì)，導(dǎo)致人們多數(shù)不按理性進(jìn)行選擇，那么，肯定是社會(huì)管理方式存在著某種巨大錯(cuò)失，錯(cuò)失已經(jīng)大到了相當(dāng)一部分人甚至大多數(shù)人都無法進(jìn)行常理上的理性選擇，而且這種錯(cuò)失已經(jīng)不是隱患而是顯患。

我要是張海超，我也選擇開胸驗(yàn)肺。因?yàn)楦鶕?jù)生活經(jīng)驗(yàn)，哪怕拍一百?gòu)圶胸片也無濟(jì)于事。因?yàn)槁殬I(yè)病防治所會(huì)把這種胸片看作肺結(jié)核的確鑿證據(jù)。不錯(cuò)，穿刺檢測(cè)可以確診，但我不會(huì)選擇穿刺。因?yàn)闆]有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的穿刺檢測(cè)結(jié)果，不會(huì)得到職業(yè)病防治所的承認(rèn)。即便拿上這么一個(gè)診斷證明，一無法律效力二不能引起社會(huì)關(guān)注，想解決問題基本無望。即便橫下一條心不解決問題誓不罷休，那最大可能是變成長(zhǎng)期上訪戶，還有極大概率是至死也沒能“落實(shí)工傷待遇”。只有開胸，這樣才能觸目驚心，才能引起社會(huì)關(guān)注，解決問題的概率就會(huì)上升到十之二三。而能不能引起社會(huì)關(guān)注，又要看這件事聳人聽聞的程度和新聞轟動(dòng)效應(yīng)，一旦引起轟動(dòng)，概率有可能上升到十之四五。轟動(dòng)了就能夠引起上面關(guān)注，到此，概率就會(huì)攀升到十之六七。如果碰上過問這件事的是位青天大老爺，那么，八九成概率就到手了。所以，張海超要不開胸才是傻瓜。

沒有醫(yī)生的“配合”，那么，這個(gè)提升解決問題概率的納什均衡就無法出現(xiàn)。我相信，鄭大一附院的醫(yī)生，在開胸之前就是清楚診斷結(jié)果的，因?yàn)榍懊嬉呀?jīng)有了那么多的透視胸片和其他醫(yī)院的診斷，如果說醫(yī)生不會(huì)看胸片，就好像說一個(gè)學(xué)生不會(huì)寫字。固然。胸片有看錯(cuò)的時(shí)候，就像學(xué)生也有寫錯(cuò)別字的時(shí)候。但是，這畢竟不是常態(tài)。不過，鄭大一附院繼續(xù)出具一張疑似塵肺診斷證明，無異于是一張廢紙。對(duì)于醫(yī)生來說，這個(gè)選擇損益值為零。在病人的堅(jiān)決要求下，在病人拒絕除開胸以外的其他診斷方式前提下，醫(yī)生要么同意病人的請(qǐng)求，要么把病人推出去。固然，這個(gè)醫(yī)院沒有職業(yè)病診治資格，但是，開胸完全可以有其他正當(dāng)理由，比如，“疑似結(jié)核病”要求作病理檢查；再比如，“患者自訴塵肺開胸活檢排除”。只要醫(yī)生在開胸前是按其他肺病診治的而不是按塵肺診治的，就不算違規(guī)。至于開胸后的真正結(jié)果，沒有一個(gè)法規(guī)規(guī)定醫(yī)生可以向病人謊報(bào)病情。所以，醫(yī)院的選擇恰恰合乎理性。

到此，全部問題就回到了鄭州職業(yè)病防治所。如果職業(yè)病防治所完成了確診，其他一切都成為多余。我們暫且撇開職業(yè)病防治所與企業(yè)之間或明或暗的特殊關(guān)系，假定這件事沒有任何貓膩，完全按照正常的工作關(guān)系來考慮。根據(jù)法規(guī)，職業(yè)病的確診要有來自企業(yè)的原始記錄，起碼要有企業(yè)證明。如果讀者是醫(yī)生，把你擺在那個(gè)位置上你會(huì)怎樣選擇？沒有企業(yè)提供的證據(jù)，那么，即便胸片能夠確定是塵肺，但沒有病史資料就只能寫作“疑似”。疑似就不可能有百分之百的把握。即便有90%把握，這個(gè)10%的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給誰是有名堂的。由工人來承擔(dān)，防治所沒有損失，而由企業(yè)來承擔(dān)，防治所就有可能面臨著邁不過去的制度之坎—因?yàn)闆]有病史資料。所以，即便是在塵肺和結(jié)核對(duì)等的情況下寫出疑似，也更有可能偏到結(jié)核一邊。至于看胸片為什么會(huì)誤讀，承認(rèn)能力不足、設(shè)備老化等等原因都能說得過去。如果明明看出是塵肺卻非要說成是肺結(jié)核，這里面的奧秘就不是我等外人能算得清楚的。

這個(gè)選擇鏈還可以再推論下去，而且可以推論到企業(yè)、衛(wèi)生行政部門、工會(huì)等等。但道理是一樣的，本文就此打住。我們要考慮的是，張海超和醫(yī)院這種表面上看起來非理性的選擇，如果仔細(xì)分析，就會(huì)令人驚奇地發(fā)現(xiàn)，里面充滿了理性。但是，這種理性，同某些專家和官僚嘴里所謂的理性不一樣。它是同經(jīng)驗(yàn)相符合的理性，是生活積累起來的理性，而不是純粹的數(shù)理理性。對(duì)于這種由經(jīng)驗(yàn)和生活而來的理性，當(dāng)它同純粹的的數(shù)理邏輯相沖突時(shí)，我們可以把它稱為“貌似非理性的理性”。

但是，數(shù)理邏輯并沒有錯(cuò)。當(dāng)一個(gè)科學(xué)家計(jì)算出100克钚可以發(fā)出多少度電的時(shí)候，這100克钚可能沒有發(fā)電而是去殺了多少人。這并不是計(jì)算錯(cuò)誤，而是對(duì)使用钚的邊界條件發(fā)生了誤判。由此，本文給那些熱衷于理性分析的專家提個(gè)建議：當(dāng)你運(yùn)用理性工具時(shí)，首先用生活常識(shí)把它度量一下。如果離生活常識(shí)太遠(yuǎn)，就要考慮重新設(shè)定理性選擇的邊界條件。中國(guó)有不少振振有詞的理性邏輯和理性判斷，可惜往往脫離了生活常識(shí)。

再進(jìn)一步，在現(xiàn)實(shí)的管理學(xué)研究中，邊界條件的正誤往往比經(jīng)濟(jì)學(xué)更重要。假如我們把開胸驗(yàn)肺事件中的邊界條件做一些改變。比如，改變關(guān)于企業(yè)提供資料的制度規(guī)定，改變職業(yè)病診治資格的認(rèn)定辦法等等。而且，不僅僅是改變成文制度，還有整個(gè)環(huán)境以及各種相關(guān)條件。如果說，張海超在第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)就得到確診，沒費(fèi)多少氣力就認(rèn)定了工傷，企業(yè)老板在沒有社會(huì)壓力的情況下主動(dòng)賠償和道歉，等等，一旦有了這些條件，張海超還執(zhí)意要去開胸驗(yàn)肺，那我們只好說他是真正瘋了。反過來，我們正好又可以用張海超“精神病”的程度，作為一個(gè)驗(yàn)證博弈環(huán)境條件能夠提供理性支撐的尺度。

所以，理性選擇工具不是不能用，而是不能脫離一定的前提，這些前提，比理性選擇本身的分析和算計(jì)更重要。管理學(xué)不能盯著理性忘了環(huán)境，更不能只有數(shù)字沒有常識(shí)。

對(duì)于專家來說，理性工具是用來干什么的，構(gòu)成使用這一工具的邏輯起點(diǎn)。按照學(xué)術(shù)界的不成文法則，這一工具是拿來解釋社會(huì)現(xiàn)象的。因此，面對(duì)張海超與醫(yī)院的博弈，按照你的理性計(jì)算，所得出的選擇結(jié)論與現(xiàn)實(shí)中當(dāng)事人的實(shí)際選擇不相符時(shí)，你先要假定現(xiàn)實(shí)中的當(dāng)事人符合理性，當(dāng)事人沒有按照你的邏輯選擇，就要反過來檢查你的分析和計(jì)算是否有誤，你給定的邊界條件是否符合實(shí)際，而不是指責(zé)當(dāng)事人沒有理性，強(qiáng)迫當(dāng)事人按照你的分析模型假設(shè)的邊界條件進(jìn)行選擇。只有“窮盡”各種邊界條件的假設(shè)之后，最后才能考慮當(dāng)事人的理性不足或者理性缺陷。也就是說，當(dāng)博弈模型與現(xiàn)實(shí)不符時(shí)，先要考慮模型有問題，而不是先考慮當(dāng)事人的理性有問題。如果一個(gè)運(yùn)用理性工具的學(xué)者，一旦碰上與你的分析不符的事實(shí)，就宣布造成事實(shí)的當(dāng)事人“沒有理性”而不是檢查自己的模型失誤，那么，這個(gè)專家就已經(jīng)走進(jìn)了“自得其樂”的自娛迷谷，就會(huì)陷入沒飯吃而“何不食肉糜”的荒誕。

對(duì)于管理者來說，使用理性工具必不可少，專家不能代替當(dāng)事人選擇，而管理者必須作出大量選擇，并且要面對(duì)被管理者的對(duì)應(yīng)選擇。現(xiàn)實(shí)中，有些管理措施，表面看起來賬算得很精明，但實(shí)際效果卻適得其反。斯金納曾經(jīng)舉過一個(gè)例子：做母親都對(duì)孩子哭鬧十分撓頭，殊不知孩子的哭鬧正是母親管理孩子的習(xí)慣養(yǎng)成的—因?yàn)橹挥泻⒆犹岣呖蘼暷赣H才搭理他。實(shí)際生活中的大鬧大解決，小鬧小解決，不鬧不解決，會(huì)哭的孩子有奶吃，不上塔吊不給工資等等，都同類似的管理措施有關(guān)。如果管理者僅僅指責(zé)管理對(duì)象沒有理性，那就等于做母親的宣告自己愛哭鬧的孩子精神不正常。

即便不是生死攸關(guān)的大事，哪怕是雞毛蒜皮的小事，也處處有著如何運(yùn)用理性分析的問題。正常的人不會(huì)花錢買罪受，生活中卻有不少花錢買罪受現(xiàn)象，這只能說明存在某種環(huán)境和機(jī)制上的不正常迫使人們花錢買罪受。擅長(zhǎng)運(yùn)用理性工具的專家和管理者，先要學(xué)會(huì)對(duì)環(huán)境和條件進(jìn)行判斷，把自己的分析與選擇限定在符合生活常識(shí)的條件下。否則，就會(huì)有意無意在助長(zhǎng)“開胸驗(yàn)肺”式的事件，甚至?xí)偈拐麄€(gè)社會(huì)走向不適宜人類生存的狀態(tài)。尤其是那種動(dòng)輒批評(píng)別人“沒有理性”者，先得反躬自問一下：理性是沒錯(cuò)的，但你說的理性是什么？

我們希望拯救張海超，但我們絕不只是為了一個(gè)張海超，這個(gè)社會(huì)里到處都是張海超。因此，理性分析，終究要落腳于對(duì)社會(huì)的帕累托改進(jìn)，如果理性工具的現(xiàn)實(shí)作用是“帕累托改退”，問題就嚴(yán)重了。

這個(gè)話題過于沉重，最后說一個(gè)民間流傳的笑話，作為理性分析的一個(gè)反襯：

筆者老家流傳這樣一個(gè)“段子”：一個(gè)司機(jī)正在開車，突然看見前面路上有只雞。司機(jī)趕快剎車。還好，沒有軋上。但是，一個(gè)老太太擋住了車，告知司機(jī)，要求賠償。司機(jī)說沒軋著雞，好好的賠什么？老太太回答說雞受了驚嚇，原來每天下蛋的，現(xiàn)在有可能會(huì)不下蛋了。兩人吵起來了，各不相讓。這時(shí)，一個(gè)德高望重的老者站出來，先擋住老太太，指斥她說：我們要講道理，不能胡說。你的雞是不是被嚇著了沒有證據(jù)，不能亂來。司機(jī)正高興這位老者的仗義，老者轉(zhuǎn)過身來對(duì)司機(jī)說：我們做事都要講道理，講證據(jù)。這只雞，你說沒嚇著，她說嚇著了，這不是辦法。應(yīng)該這樣解決：你們二人帶著雞去做個(gè)CT，如果雞一切正常，讓司機(jī)立馬走人。如果雞不正常，那就讓司機(jī)賠將來要下的雞蛋。

就此打住。