公共政策視角下新醫(yī)療改革的原因探析

韓 艷

摘要“病有所醫(yī)”是民生社會的基本內容之一。改革開放以來,我國已經嘗試了幾輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。本文指出從公共政策的角度探析,可以看出新醫(yī)療改革是政策評估、政策調整、政策價值導向重新定位的過程,同時也是民生社會建設的需要。

關鍵詞新醫(yī)療改革 公共政策 政策評估 政策調整

中圖分類號:D63文獻標識碼:A文章編號:1009-0592(2009)10-218-02

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革路徑回顧

“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”是民生社會的基本內容之一?！翱床‰y、看病貴”并不是一直困擾中國人的事情。醫(yī)療制度從建國到現(xiàn)今大致沿著以下道路進行:

改革開放前,即1949年—1978年期間,我國建立起由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度。改革開放后,我國對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進行了一系列探索:

1985年4月,國務院批轉衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》提出:放寬政策,簡政放權,多方集資,開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子,把衛(wèi)生工作搞好;1992年9月,國務院下發(fā)了《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》;1994年,國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》。

2000年2月,國務院公布《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》,醫(yī)改全面啟動。此次醫(yī)改的主要措施包括:將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理,營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格放開,擴大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面,衛(wèi)生行政部門轉變職能,政事分開,實行醫(yī)療機構分類管理,公立醫(yī)療機構內部引入競爭機制,放開管制,規(guī)范運營,改革藥品流通體制,加強監(jiān)管,實行醫(yī)藥分家等。

2003年1月16日,國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》,要求從2003年開始新農合試點。同年,SARS疫情在中國出現(xiàn),公共衛(wèi)生體系的漏洞開始受到關注。

2006年9月,我國成立了11個有關部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組,國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長。

2008年10月14日,以“四梁八柱”為主體的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》開始在網絡上征求意見。

2009年1月21日,在溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上,新醫(yī)改方案獲得原則通過。①

2009年4月7日公布的醫(yī)改五大重點實施方案對備受關注的公立醫(yī)院改革給出了基本思路。實施方案明晰了財政對公立醫(yī)院的投向,即政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、離退休人員經費和政策性虧損補償?shù)?。但在公立醫(yī)院改革相關管理體制、運行機制等領域,實施方案并沒有給出細節(jié)操作路徑,只有原則性“意見”,留給地方試點與探索。

從上面可以看出,中國政府給醫(yī)改的定位不同,作出的公共政策不同,產生的結果也不同。在建國初期,雖然國民經濟不能和現(xiàn)今相比,但沒有出現(xiàn)“小病扛、大病挨,實在不行才往醫(yī)院抬”的情況。而實行市場化方向改革后,“看病難、看病貴”漸漸成為一種現(xiàn)象,據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心披露:2003年,我國城鄉(xiāng)居民兩周患病率為14.3%,比1993年增加了0.3%,但就診率卻從1993年的17%下降到13.4%;城鄉(xiāng)居民兩周患病未及時就診的比例接近五成,達49%。在這些人中,有相當一部分是因為經濟困難,其比例在城市和農村中分別為36%和39%。近四成病人因醫(yī)療費高漲未就診的事實,表明目前推行的醫(yī)療體制改革并未成功;另外,城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不勻,藥品靠推銷,醫(yī)生吃回扣,藥價虛高也都證明了以往醫(yī)療體制改革的不成功。②

二、從公共政策角度探析新醫(yī)改的原因

根據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號,以下簡稱《意見》),2009-2011年重點抓好五項改革:一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設,二是初步建立國家基本藥物制度,三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化,五是推進公立醫(yī)院改革試點。推進五項重點改革,旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質,具有改革階段性的鮮明特征。新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為什么最后又回歸到公共性,重新定位為公共產品?筆者認為,有以下幾方面的原因:

(一)看病難、看病貴,影響民生社會的建設

中國醫(yī)療行業(yè)的主要問題,可以概括為“看病難”和“看病貴”。尤其對中國廣大農民和弱勢群體而言,“小病扛,大病挨,實在不行才往醫(yī)院抬”的現(xiàn)象極為普遍,因為生病治病返貧的現(xiàn)象讓人痛心疾首?！袄嫌兴B(yǎng),病有所醫(yī)”是人類最基本的生存需要,而病不可醫(yī)、并不能醫(yī)無疑影響人們的生存權,不利于民生社會的建設和發(fā)展。“民生”一詞最早出現(xiàn)在《左傳·宣公十二年》,所謂“民生在勤,勤則不匱?！边@里的“民”,就是老百姓的意思。而《辭?！分袑τ凇懊裆钡慕忉屖恰叭嗣竦纳嫛?是一個帶有人本思想和人文關懷的詞語,話語語境中顯然滲透著一種大眾情懷。胡錦濤總書記在黨的十七大報告中指出,必須在經濟發(fā)展的基礎上,更加注重社會建設,著力保障和改善民生,推進社會體制改革,擴大公共服務,完善社會管理,促進社會公平正義,努力使全體人民學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居,推動建設和諧社會。③民生話題如一條紅線一直貫穿始終。關注民生,是執(zhí)政黨執(zhí)政合法性的源泉,對社會穩(wěn)定與和諧社會的建設有重要影響。

(二)新醫(yī)改是對先前公共政策評估的結果

公共政策是是指在一定時期內,政府為了解決社會公共問題,有效增進與公平分配公共利益,在對社會公共利益進行選擇、整合、分配和落實的過程中制定的行為準則,同時公共政策也可以理解成一個動態(tài)的過程。任何一個公共政策都不是完美無暇的,沒有最優(yōu)決策,只有理性決策。公共政策包括議程設定、政策規(guī)劃、政策決策、政策執(zhí)行、政策評估、政策變動、終結等幾個階段。新的醫(yī)療改革方案也是在總結以往醫(yī)療改革的經驗和教訓即評估以往的醫(yī)療改革政策,及時糾偏、再決策的過程。

公共政策評估是指評估主體依據(jù)一定的評估標準,通過相關的評估程序,考察公共政策過程的各個階段、各個環(huán)節(jié),對政策產出和政策影響進行檢測和評價,以判斷結果滿足目標群體需要、價值和機會的程度的活動。政策評估是提供政策運行可靠和有效信息的重要手段,是進行政策調整、提出政策建議的重要依據(jù),是檢驗政策結果的必要途徑和重新配置政策資源的基本前提,也是構建良好公共關系的有效措施和管理科學化與民主化的必要保證。通過對以往醫(yī)療衛(wèi)生改革的價值和實際結果進行評估,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療改革脫離了公共性和公平性,在價值取向上發(fā)生偏離,而且由于存在監(jiān)管不力以及制度缺陷從而導致醫(yī)療資源的短缺和醫(yī)療資源的嚴重浪費,而醫(yī)療資源短缺的主要原因是醫(yī)療市場的不開放,醫(yī)療融資渠道未拓寬,醫(yī)療資源的嚴重浪費,源于政府對公立醫(yī)院“偽市場化”的改革。而落到百姓頭上則是“看病難、看病貴”的無奈。

(三)新醫(yī)改是對先前公共政策調整的過程

公共政策調整是政策制定者依據(jù)政策評價的結論反饋的信息,對政策的內容和形式予以部分改變或全部改變的行為,實質上是政策制定過程的延續(xù)。政策調整包括政策目標調整、政策方案調整、政策措施調整、政策關系調整和政策主、客體調整。政策調整有及時糾偏、預防失誤,調整關系、有序運行,發(fā)展完善、保持穩(wěn)定的積極作用。

從20世紀八十年代“給政策不給錢”到20世紀90年代圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”“政府主導還是市場改革”的大爭論,到2000年,醫(yī)院吹響產權改革的號角,再到2005年衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明稱“市場化非醫(yī)改方向”醫(yī)改突然變奏,醫(yī)改走出了迷信市場化的怪圈,也走出了非左即右的邏輯。但醫(yī)改仍然棘手,任務十分艱巨。通過對以往醫(yī)改政策的反省和評估,2006年醫(yī)改再見曙光,醫(yī)改基調已定政府將承擔基本醫(yī)療并在年底出臺新方案,2007年,陳竺表示,“到2010年,在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架”,2008年10月14日,《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》公布,并公開征求意見,2009年1月21日,國務院通過醫(yī)改方案,2009年4月7日公布的醫(yī)改五大重點實施方案。這些政策之間不是毫無關聯(lián)的,后一個政策有對前面政策的反省糾偏和繼承發(fā)展。

(四)新醫(yī)改是重新定位公共政策價值取向的過程

公共政策有很多價值取向,例如科學性、民主性、可行性、公共性。公共性要講究公平性和效率性。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)涉及到廣大人民群眾的利益,老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)是每個公民應該享有的基本人權,也是每個國家和政府應該提供的公共產品和公共服務。因此醫(yī)療改革涉及到效率和公平的權衡問題,此事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定大局。公共政策所追求的效率應當是實現(xiàn)社會公平的效率,所追求的公平應當是達到效率目標的公平。只有兼顧到了效率與公平,公共政策才能獲得持續(xù)的生命力,才能贏得公眾由衷的信任和支持。我國政府依據(jù)國情,提出了“效率優(yōu)先,兼顧公平”的主張。解決效率問題主要靠市場機制,而解決公平問題主要靠政策機制。這兩種機制的相互作用,可以有效地實現(xiàn)效率與公平的統(tǒng)一。公共政策由于自身特性,決定了公共政策必然要以公平作為其價值準則。公平應體現(xiàn)在公共政策過程的各個環(huán)節(jié)上,是公共政策發(fā)揮功能的基本條件。公眾往往自覺不自覺地用公平來衡量公共政策,并根據(jù)公平要求的滿足程度決定對公共政策的服從。同時,公平理念能防止公共政策行為的專橫,維護公眾對政府的信任關系,從而有助于效率的實現(xiàn)。中國的醫(yī)療改革方案為什么不成功,主要原因就是沒有解決好效率和公平的關系,沒有界定好市場和政府的作用邊界,沒有發(fā)揮好市場機制和政府機制的作用。而真正平衡好效率和公平的關系要受到現(xiàn)實中很多因素的制約。

注釋:

①醫(yī)療器械之窗.www.chinamedi.cn.

②南方網訊.http://www.southcn.com/nflr/llzhuanti/ylgg.

③http://blog.sina.com.cn/s/blog_510f069601009bde.html.

參考文獻:

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[4]楊永華,陸漢紅,郝文紅.和諧社會視角的中國醫(yī)療改革思考.醫(yī)院院長論壇.2008(1).

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[6]黃范章.我國“轉軌”時期的效率與公平問題——兼倡“效率優(yōu)先,增進公平”.東南大學學報(哲學社會科學版).2007(1).

[7]李風圣.公平還要兼顧嗎.讀書.2003(5).