支氣管哮喘的規(guī)范化治療方案

哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類(lèi)型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國(guó)際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級(jí)和維持治療，哮喘控制率接近80％。盡管從患者和社會(huì)的角度來(lái)看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘代價(jià)會(huì)更高。

長(zhǎng)期治療方案的確定

哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類(lèi)別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｏ幬锏倪x擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制訂哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)。改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，見(jiàn)表1。

對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案；哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。

如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)，直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：①單獨(dú)使用中、高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％：②單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；⑨聯(lián)合吸入激素和長(zhǎng)效吸入型β₂受體激動(dòng)劑(LABA)的患者，將吸入激素劑量減少約50％，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后2-4周回訪，以后每1－3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后0.5－1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。

對(duì)于我國(guó)貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同。長(zhǎng)期控制哮喘的藥物推薦使用：①吸入低劑量激素：②口服緩釋茶堿；③吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；④口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。

急性發(fā)作的處理

哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。

對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高危患者包括：①曾有氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；②在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；③正在使用或最近剛剛停用口服激素：④目前未使用吸入激素；⑤過(guò)分依賴(lài)速效β₂受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過(guò)1支的患者；⑥有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；⑦有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。

輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效B₂受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入2－4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3－4小時(shí)2－4噴，中度急性發(fā)作每1－2小時(shí)6－10噴。如果對(duì)吸入性β₂受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值>80％或個(gè)人最佳值，且療效維持3－4小時(shí))，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素(潑尼松龍O.5－1mg/kg或等效劑量的其他激素)，必要時(shí)到醫(yī)院就診。

部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效β₂受體激動(dòng)劑，可通過(guò)壓力定量氣霧劑的儲(chǔ)霧器給藥，也可通過(guò)射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4小時(shí)1次)。目前尚無(wú)證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用β₂受體激動(dòng)劑。聯(lián)合使用β₂受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制荊(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于LABA，不良反應(yīng)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效β₂受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，不良反應(yīng)小。推薦用法：潑尼松龍30－50 mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80－160 mg或氫化可的松400－1000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)。對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2－3天，繼之以口服激素3－5天。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作(FEV₁25％－30％)或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療流程，見(jiàn)圖1。

重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO₂≥45mm Hg，等?？上炔捎媒?jīng)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓(PEEP)治療。如果需要過(guò)高的氣道峰壓和平臺(tái)壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV₂占預(yù)計(jì)值百分比恢復(fù)或個(gè)人最佳值>60％者可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV₂為40％－60％者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療。治療前PEF或FEV₂<25％或治療后<40％者應(yīng)入院治療。在出院時(shí)或近期的隨訪時(shí)，應(yīng)當(dāng)為患者制訂一個(gè)詳細(xì)的行動(dòng)計(jì)劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制定避免接觸的措施，調(diào)整控制性治療方案。嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)、長(zhǎng)期隨訪，并進(jìn)行長(zhǎng)期哮喘教育。

大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用指征。