成都市雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題的成因分析

王清紅

摘 要:文章在一定數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,對(duì)四川省成都市試運(yùn)行雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中出現(xiàn)的兩大基本問(wèn)題:患者不在社區(qū)醫(yī)院首診和單方面轉(zhuǎn)診進(jìn)行探討,分析其存在的經(jīng)濟(jì)原因。指出上下級(jí)醫(yī)院進(jìn)入門(mén)檻的差異過(guò)小是引起病人不在社區(qū)醫(yī)院首診的一個(gè)重要因素,而上下級(jí)醫(yī)院之間利益分配機(jī)制和醫(yī)生合理激勵(lì)機(jī)制的欠缺,則造成了單方面轉(zhuǎn)診。基于這兩點(diǎn)原因,提出了擴(kuò)大上下級(jí)醫(yī)院進(jìn)入門(mén)檻差異,建立上下級(jí)醫(yī)院利益分配的分享機(jī)制等建議。

關(guān)鍵詞:雙向轉(zhuǎn)診 彈性 激勵(lì) 四川成都

中圖分類號(hào):F127 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1004-4914(2009)09-254-02

一、前言

雙向轉(zhuǎn)診制度具體是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域大中型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂協(xié)議,讓一般常見(jiàn)、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療,大病則轉(zhuǎn)向二級(jí)以上的大醫(yī)院,而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。雙向轉(zhuǎn)診體系被認(rèn)為能夠有效解決“看病貴、看病難”問(wèn)題。2006年國(guó)務(wù)院頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中首次提到:建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)。衛(wèi)生部提出:政府鼓勵(lì)各城市試推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制,探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與附近大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制。

四川省成都市于2007年5月正式開(kāi)始雙向轉(zhuǎn)診的試點(diǎn)工作。從2007年5月23日起,在中心城區(qū),成都市衛(wèi)生局下屬16家大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),全方位對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,從而建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者出現(xiàn)危重情況時(shí)轉(zhuǎn)入對(duì)口醫(yī)療機(jī)構(gòu);在醫(yī)院度過(guò)急性期后,再轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)康復(fù),形成“小病在社區(qū),大病到醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

二、成都市雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀與問(wèn)題

1.成都市雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀。成都于2007年5月正式開(kāi)始雙向轉(zhuǎn)診的試點(diǎn)。在成都市基本確定了雙向轉(zhuǎn)診的流程后,中心城區(qū)的16家大型醫(yī)院和51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將結(jié)成“雙向轉(zhuǎn)診”的“對(duì)子”。通常來(lái)說(shuō),患者看病先到所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心,達(dá)到轉(zhuǎn)診要求的,如發(fā)現(xiàn)大病癥狀等,由醫(yī)務(wù)科審核同意后進(jìn)行轉(zhuǎn)診;治愈的病人直接出院,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理;有康復(fù)需要的病人則憑上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)回單轉(zhuǎn)回社區(qū),進(jìn)行康復(fù)治療。如此一來(lái),根據(jù)治療需要將在社區(qū)衛(wèi)生中心和大醫(yī)院之間實(shí)行真正“雙向轉(zhuǎn)診”。

截至2008年底,市域內(nèi)所有51家參與雙向轉(zhuǎn)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建筑面積均達(dá)到1000平方米。每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少配有6名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,9名注冊(cè)護(hù)士以及5張以上的日間觀察床。在設(shè)備方面,每個(gè)中心都會(huì)配有出診箱、治療推車、供氧設(shè)備、簡(jiǎn)易手術(shù)設(shè)備等診療設(shè)備以及心電圖機(jī)、B超、離心機(jī)、血球計(jì)數(shù)儀、尿常規(guī)分析儀、生化分析儀等輔助檢查設(shè)備?？梢赃M(jìn)行除大型復(fù)雜手術(shù)以外一切醫(yī)療救治活動(dòng),

同樣,在2008年底,成都市共有13家三甲醫(yī)院、4家三乙醫(yī)院,以及三級(jí)以下符合國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的60多家綜合醫(yī)院及特色醫(yī)院。一般來(lái)說(shuō),設(shè)備較好的大醫(yī)院主要收治危重患者和治療?？萍膊?而社區(qū)醫(yī)院主要治療常見(jiàn)病等。

通過(guò)2008年成都市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡(jiǎn)報(bào),筆者發(fā)現(xiàn)目前成都市70%的衛(wèi)生資源集中在主城區(qū),主城區(qū)80%的衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院,大醫(yī)院專家70%門(mén)診看的是小病,其結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患。據(jù)統(tǒng)計(jì)2008年成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療5726萬(wàn)人次,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次為246萬(wàn),不到總數(shù)的5%;2008年全成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入112億元,但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入只有2.1億元,不到總收入的2%。

在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的近兩年中患者總數(shù)為18250余例,因患者病情危重上轉(zhuǎn)病例占51.2%,因診斷不明,需進(jìn)一步明確診斷占28.7% ,病人要求的占12.35%,而醫(yī)生建議上轉(zhuǎn)的僅占6.02%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受的下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)病人大多數(shù)為低收入人群,占45.88%,一定程度上因無(wú)力承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用,轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)回的大部分患者以慢性非傳染性疾病為主,占轉(zhuǎn)診疾病的19.75%。

成都市在2006年l0月—2008年10月兩年間實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診的患者總數(shù)為18250余例,其中成都市上轉(zhuǎn)患者(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)入大型綜合醫(yī)院)共有14000余例,占總案例的78%;下轉(zhuǎn)患者數(shù)4000余例,僅占總?cè)藬?shù)的22%。從中可以看出,轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入之間存在著比較大的差距。

2.成都市雙向轉(zhuǎn)診面臨的問(wèn)題,通過(guò)成都市雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn),成都雙向轉(zhuǎn)診面臨著兩個(gè)問(wèn)題。第一個(gè)是雖然社區(qū)醫(yī)療條件比較充足,但是患者大多都不愿意在社區(qū)就診,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備與其應(yīng)該發(fā)揮功能不相匹配,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

第二個(gè)是社區(qū)醫(yī)院由于受人員設(shè)備及技術(shù)水平的制約,對(duì)不能作出正確診斷及急、危、重的患者能很好地轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院;而上級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)入的患者在作出診斷及具體的治療后,僅有一小部分需要繼續(xù)治療或復(fù)查的患者,并且病人自身有意愿才轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,導(dǎo)致了“上轉(zhuǎn)”和“下轉(zhuǎn)”的嚴(yán)重失衡。

三、成都市雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題的成因

1.醫(yī)療需求缺乏彈性。2003年衛(wèi)生部進(jìn)行了第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):2003年中國(guó)兩周就診率為133.8‰(城市為118.1‰,農(nóng)村為139.2‰)。與1998年調(diào)查結(jié)果相比,就診人數(shù)下降了18.4%(城市下降27.1%,農(nóng)村下降15.4%)。而1998年至2003年年均醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長(zhǎng)了13.5%和11.8%。我們可以計(jì)算需求價(jià)格彈性系數(shù):

ed={27.1%÷[(1+13.5%)5-37%]}=0.528

扣除1998年至2003年CPI增幅37%后,可以得出城市地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性系數(shù)為0.528。通過(guò)同樣的方法,可以計(jì)算出2008年我國(guó)城市醫(yī)療服務(wù)務(wù)求價(jià)格彈性為0.296。而陳心廣等(1996)根據(jù)1993年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的數(shù)據(jù)估計(jì)我國(guó)城市基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性為0.4845。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理可知,當(dāng)ed<1時(shí),需求缺乏彈性。由此我們可以得知:我國(guó)的城市醫(yī)療需求是缺乏彈性的。

2.上下級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)入門(mén)坎的差距過(guò)小。根據(jù)表1,成都市一、二、三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診費(fèi)用差別微乎其微。在這種情況下,即使對(duì)需求比較有彈性的門(mén)診服務(wù)來(lái)說(shuō),三級(jí)醫(yī)院仍然具有相當(dāng)?shù)奈?。?duì)患者來(lái)說(shuō),到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)近乎于一個(gè)最優(yōu)決策。一個(gè)感到不適但并不知道自己具體得了什么病的患者可能會(huì)作出如下的分析:如果我得到的是比較嚴(yán)重的病,那么自然是到大醫(yī)院看病最為明智,而如果我得的只是一般的病,到大醫(yī)院看病也不會(huì)多花我多少錢。

如此我們?yōu)榇筢t(yī)院門(mén)庭若市,小醫(yī)院門(mén)可羅雀的問(wèn)題給出一個(gè)可能的解釋:對(duì)于不缺乏甚至有價(jià)格彈性的基本醫(yī)療服務(wù),一、二、三級(jí)醫(yī)院之間價(jià)格的微弱差異也難以激勵(lì)患者選擇一、二級(jí)醫(yī)院。

3.雙向轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)不同。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是高科技、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的行業(yè),如果將醫(yī)院作為一個(gè)個(gè)體來(lái)說(shuō),它是一個(gè)典型的風(fēng)險(xiǎn)厭惡者。作為風(fēng)險(xiǎn)厭惡者,一般都會(huì)采用風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的措施。根據(jù)謝祖理(2006)的研究,下級(jí)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診的主要原因是病情危重或難以確診。雖然向上轉(zhuǎn)診意味著在下級(jí)醫(yī)院將失去一部分收入,但面對(duì)危機(jī)病情或難以確診的情況不轉(zhuǎn)診,下級(jí)醫(yī)院就將承擔(dān)巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

成都市人均住院醫(yī)療費(fèi)用為6610元。而作為醫(yī)院不及時(shí)轉(zhuǎn)診或故意不轉(zhuǎn)診致死的案例,我們可以參考的醫(yī)療事故平均賠付標(biāo)準(zhǔn)為每例賠償7萬(wàn)元左右。成都市近兩年因患者病情危重上轉(zhuǎn)病例占總病例的51.2%。社區(qū)醫(yī)院若不對(duì)危重病人轉(zhuǎn)診,其期望收入會(huì)是-32615元。因此社區(qū)醫(yī)院會(huì)主動(dòng)向大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

當(dāng)患者基本康復(fù)到可以向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的狀況時(shí),上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)保留患者并不存在什么醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)了。這個(gè)時(shí)候可能影響醫(yī)院作出轉(zhuǎn)診決定的主要是成本收益比:即保留患者所需要花的成本和所得到的收入之間的比較。當(dāng)綜合醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)大于病人醫(yī)療成本時(shí),只要醫(yī)院的床位和器材仍然有所閑置,保留患者對(duì)醫(yī)院就是有益的。當(dāng)然,上級(jí)醫(yī)院可能面臨患者狀告其過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn),但這一風(fēng)險(xiǎn)是微小的。

4.轉(zhuǎn)診中醫(yī)生缺少激勵(lì)機(jī)制。轉(zhuǎn)診更多地發(fā)生在醫(yī)院之間而不是醫(yī)生之間,而因?yàn)樾畔⒌牟豢傻?患者也難以判斷到底哪些醫(yī)生是活躍在醫(yī)生圈子里的。另外,轉(zhuǎn)診病人的接收方比較有傾向進(jìn)入轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò),而總是將病人轉(zhuǎn)出的醫(yī)生其執(zhí)業(yè)能力往往受到同行和患者的質(zhì)疑。同時(shí),醫(yī)生是處于醫(yī)院系統(tǒng)之中的。醫(yī)生轉(zhuǎn)出病人,事實(shí)上是減少了整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)的收入,現(xiàn)有醫(yī)院的薪酬系統(tǒng)為醫(yī)生考核直接與病人“消費(fèi)”掛鉤。這樣的制度可能在轉(zhuǎn)診上沒(méi)有給予醫(yī)生一個(gè)合理的激勵(lì),甚至可能給予了醫(yī)生一個(gè)負(fù)向的懲罰?，F(xiàn)行的支付體制,固定工資、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等等,都沒(méi)有也難以在轉(zhuǎn)診問(wèn)題上產(chǎn)生良性的激勵(lì)。這里的困難在于,轉(zhuǎn)診(也包括大部分醫(yī)療服務(wù))并沒(méi)有確定的說(shuō)法說(shuō)較多或較少地提供轉(zhuǎn)診就是好的,而一定要根據(jù)患者的具體情況而定,而現(xiàn)行比較簡(jiǎn)單的激勵(lì)機(jī)制往往只能起到特定方向上的激勵(lì)作用。

四、保障成都市雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的建議

1.拉大上下級(jí)醫(yī)院之間的進(jìn)入門(mén)坎的差異。上級(jí)醫(yī)院應(yīng)該更多地面向重、難癥,這些患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性相對(duì)缺乏,而基本醫(yī)療的價(jià)格彈性較高,因此拉大上下級(jí)醫(yī)院之間的進(jìn)入門(mén)坎,能夠有效減少小病患者到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的概率。

2.提高社區(qū)醫(yī)生的疾病診斷、大病發(fā)現(xiàn)和健康管理能力。讓居民感受到去社區(qū)醫(yī)院首診方便、安全、便宜。因此,培養(yǎng)更多合格的“全科醫(yī)生”充實(shí)到各級(jí)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中,就成了發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵所在。

3.建立乏強(qiáng)制轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。與社區(qū)醫(yī)院“首診制”相配套的是雙向轉(zhuǎn)診制,由于目前我國(guó)對(duì)社區(qū)醫(yī)院到底在何時(shí)、何種情況下把病人轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院并沒(méi)有很明確的指引,同時(shí),對(duì)病人康復(fù)到什么程度就可以轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)。要解決這些問(wèn)題,首先應(yīng)當(dāng)有一個(gè)統(tǒng)一且略帶強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn),例如,在大醫(yī)院,門(mén)診和住院病種結(jié)構(gòu)應(yīng)有一定的標(biāo)準(zhǔn),疑難重癥應(yīng)占多少比例,哪些疾病在什么情況下應(yīng)轉(zhuǎn)回社區(qū)或轉(zhuǎn)到大醫(yī)院,該轉(zhuǎn)的不轉(zhuǎn),應(yīng)給予怎樣的一個(gè)約束等。

4.給予轉(zhuǎn)診患者進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院以適當(dāng)?shù)谋憷??；颊咧苯拥缴霞?jí)醫(yī)院就診比患者通過(guò)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院要困難,如此,患者就會(huì)有更大的動(dòng)機(jī)選擇到社區(qū)醫(yī)院首診。

5.建立上下級(jí)醫(yī)院之間的利益分享機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施,需要上下級(jí)醫(yī)院的相互配合,因此通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診(不論哪一個(gè)方向上)所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用,以及其創(chuàng)造的其他價(jià)值,應(yīng)該在上下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行合理分配。保險(xiǎn)應(yīng)該可以在這個(gè)分配體制中起到有益的作用,因?yàn)檗D(zhuǎn)診引起的醫(yī)療費(fèi)用的下降對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是利好消息,那么要保險(xiǎn)公司支付一定的成本以促使這一利好現(xiàn)象的發(fā)生也是合理的。

6.在醫(yī)院內(nèi)部來(lái)說(shuō),對(duì)醫(yī)生建立合理的行為評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制是必要的。對(duì)于有比較明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷轉(zhuǎn)診是否應(yīng)該發(fā)生的病種,應(yīng)該制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),并納入醫(yī)生績(jī)效的考核體系中。對(duì)于難以制定客觀標(biāo)準(zhǔn)以判斷轉(zhuǎn)診是否應(yīng)當(dāng)發(fā)生的病種,醫(yī)生績(jī)效考核不應(yīng)該或者至少是不應(yīng)該僅僅與醫(yī)生診療的數(shù)量(不論是診療次數(shù)還是金額)掛鉤,而應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量相關(guān)。這里潛在的一個(gè)議題是:同一家醫(yī)院中,不同科室的醫(yī)生其激勵(lì)機(jī)制的設(shè)定也許應(yīng)該有所差異。

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(作者單位:阿壩州中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 四川阿壩 624000)

(責(zé)編:若佳)