公立醫(yī)院集團(tuán)化之憂

李建華

在醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院產(chǎn)出、財(cái)務(wù)狀況這三個(gè)方面，被公立醫(yī)院整合的二級(jí)醫(yī)院，明顯要優(yōu)于未被整合的醫(yī)院，但是醫(yī)療質(zhì)量卻沒(méi)有改觀，整合與不整合相差不大，甚至在病人好轉(zhuǎn)率一項(xiàng)，未被大型公立醫(yī)院整合的二級(jí)醫(yī)院反而要?jiǎng)龠^(guò)整合過(guò)的醫(yī)院

華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團(tuán)沒(méi)有實(shí)體資格，早是業(yè)內(nèi)公開(kāi)的事實(shí)。只不過(guò)，在這兩起醫(yī)療事故傳播開(kāi)來(lái)之前，這項(xiàng)改革創(chuàng)新帶來(lái)的益處，掩蓋了公立醫(yī)院集團(tuán)化存在的問(wèn)題。

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，是公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的“始作俑者”，1996年，由南京市衛(wèi)生局牽頭，鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院聯(lián)合組建了南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，在國(guó)內(nèi)首開(kāi)組建醫(yī)院集團(tuán)的先河。

1999年，上海瑞金醫(yī)院兼并上海市政醫(yī)院，產(chǎn)權(quán)歸瑞金醫(yī)院所有，兩院實(shí)行統(tǒng)一管理，一體化經(jīng)營(yíng)。合并市政醫(yī)院以前，瑞金醫(yī)院一直受門診、住院病人過(guò)多等壓力的困擾，而經(jīng)過(guò)醫(yī)療資源的有效整合后，以上問(wèn)題得到了極大的緩解。2000年2月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)務(wù)院體改辦等八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中第四款“加強(qiáng)衛(wèi)生資源配置宏觀管理”中提出：鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。

得到了政府的支持，全國(guó)各地的公立醫(yī)院紛紛開(kāi)始以收購(gòu)、兼并、托管等形式，開(kāi)始建立醫(yī)療集團(tuán)，被媒體稱之為“跑馬圈地”的集團(tuán)化浪潮席卷全國(guó)。

在這樣的大背景下，華山醫(yī)院的集團(tuán)化思路醞釀破繭。

創(chuàng)新

當(dāng)時(shí)的華山醫(yī)院全體領(lǐng)導(dǎo)，曾到瑞金醫(yī)院取經(jīng)，頗受啟發(fā)。但是華山醫(yī)院沒(méi)有照搬照抄，而是結(jié)合華山醫(yī)院擁有“頭大(神經(jīng)外科)，皮厚(皮膚科)，手長(zhǎng)(手外科)”等幾大強(qiáng)勢(shì)學(xué)科的實(shí)際情況，于2000年3月31日，和浦東浦南醫(yī)院、普陀區(qū)人民醫(yī)院，以及上海伽瑪醫(yī)院簽署協(xié)議，組建成立了上海市華山神經(jīng)外科(集團(tuán))醫(yī)院。

集團(tuán)醫(yī)院的組建一度受到政府、媒體一致肯定，認(rèn)為是一場(chǎng)公立醫(yī)院改革的大膽創(chuàng)新。

不同于其他醫(yī)院集團(tuán)，收購(gòu)、兼并，或者托管其他醫(yī)院，組合成立以公立醫(yī)院為核心的醫(yī)院集團(tuán)，華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團(tuán)醫(yī)院，試圖將華山醫(yī)院神經(jīng)外科的有形與無(wú)形資產(chǎn)，包括管理模式、醫(yī)療技術(shù)和人才培養(yǎng)等輸入分院，共同發(fā)展，而各分院的行政隸屬關(guān)系、資產(chǎn)權(quán)屬、功能定位、承擔(dān)義務(wù)不變。行業(yè)內(nèi)稱之為連鎖經(jīng)營(yíng)模式。

組織上，集團(tuán)醫(yī)院成立管理委員會(huì)，管委會(huì)主任和集團(tuán)醫(yī)院院長(zhǎng)由華山醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任，組員由各分院人員組成。各分院院長(zhǎng)，由華山醫(yī)院方面人員擔(dān)任，副院長(zhǎng)則由分院所在醫(yī)院院長(zhǎng)安排。

各分院的醫(yī)務(wù)人員也都由總院成立的學(xué)術(shù)評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行資格認(rèn)定，定編定崗。功能方面，財(cái)務(wù)上獨(dú)立核算，由華山醫(yī)院派財(cái)務(wù)總監(jiān)到各分院，同意開(kāi)具華山醫(yī)院的發(fā)票。

從組織、人事，以及財(cái)務(wù)等方面來(lái)看，神經(jīng)外科集團(tuán)醫(yī)院已經(jīng)像一個(gè)獨(dú)立的法人實(shí)體，但是關(guān)鍵在于，這個(gè)跨區(qū)域，跨級(jí)別，跨層次的醫(yī)療合作式集團(tuán)醫(yī)院，有集團(tuán)之名，無(wú)集團(tuán)之實(shí)，它僅僅是一個(gè)松散的聯(lián)合體。盡管如此，集團(tuán)成立三個(gè)月，總床位從原來(lái)的200張“擴(kuò)張”到485張，病人住院等候時(shí)間大大縮短，原來(lái)要等上兩三個(gè)月的患者，現(xiàn)在在分院10天內(nèi)就可以入院，危急手術(shù)當(dāng)天就可以得到解決。3個(gè)月三家分院共收治了“積壓”患者300多人，相當(dāng)于再生一個(gè)“華山醫(yī)院神經(jīng)外科”。而且二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)享受到“三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)”。華山醫(yī)院神經(jīng)外科原來(lái)沒(méi)機(jī)會(huì)上手術(shù)臺(tái)的醫(yī)生，閑置的精尖設(shè)備等資源都得到盤(pán)活，大量病人分流到3家分院，解決了3家醫(yī)院有床位而沒(méi)有足夠病人，有設(shè)備而沒(méi)有學(xué)科骨干，有醫(yī)生而沒(méi)有先進(jìn)技術(shù)的困惑。

質(zhì)疑

不過(guò)，這個(gè)松散的聯(lián)合體，弊端也是顯而易見(jiàn)的，業(yè)界的質(zhì)疑聲從沒(méi)間斷過(guò)。

2005年，上海市政府委托上海社科院部門經(jīng)濟(jì)研究所做過(guò)一個(gè)關(guān)于上海醫(yī)院集團(tuán)化的課題，調(diào)研報(bào)告認(rèn)為：“上海的醫(yī)療集團(tuán)，普遍存在的問(wèn)題是，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的關(guān)系沒(méi)理順，導(dǎo)致集團(tuán)工作責(zé)權(quán)利分離，集團(tuán)(集而不團(tuán))，沒(méi)有產(chǎn)生應(yīng)有的規(guī)模效應(yīng)，從外部因素看，由于條塊分割，行政隸屬部門不同，醫(yī)保制度限制等原因，集團(tuán)實(shí)際運(yùn)作困難，如集團(tuán)內(nèi)部轉(zhuǎn)診很難真正展開(kāi)，缺乏對(duì)成員醫(yī)院的人事權(quán)等。”

正是因?yàn)檫@項(xiàng)改革存在這些漏洞，在不幸身亡的安徽10歲患者楊帆身上，從切片檢查中的醫(yī)療失誤中充分暴露出來(lái)。

“醫(yī)療行為，尤其是外科手術(shù)，是一種高度專業(yè)的集體行為，是高超的技術(shù)和高科技設(shè)備的完美結(jié)合，靜安分院不能做快速冰凍切片檢查，為什么要收治需要這類檢查的病人呢?”楊帆父母的代理律師胡志強(qiáng)說(shuō)。

華山醫(yī)院等很多公立醫(yī)院，期望通過(guò)集團(tuán)化來(lái)做強(qiáng)做大科室，解決老百姓看病難的問(wèn)題，讓患者受益。不料，按起葫蘆浮起瓢。

華山神經(jīng)外科在集團(tuán)成立之初，全科43名在職醫(yī)生，年手術(shù)量在2500臺(tái)以上，截至目前，以上海官方媒體一篇華山醫(yī)院的宣傳文章的數(shù)字，華山醫(yī)院神經(jīng)外科每年手術(shù)總量已經(jīng)達(dá)到9000余例，年平均手術(shù)量達(dá)世界第一。

不過(guò)，值得注意的是，這個(gè)全球第一背后，是否也做到醫(yī)療質(zhì)量的全球第一?上海打假醫(yī)生陳曉蘭認(rèn)為，“如果像麥當(dāng)勞、肯德基一樣，每個(gè)店里的質(zhì)量味道都很統(tǒng)一，都是一個(gè)味，辦連鎖經(jīng)營(yíng)也無(wú)可厚非，關(guān)鍵是能不能保證所有集團(tuán)醫(yī)院分院能享受到像華山醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)?”

如果不能，集團(tuán)化可能只是一個(gè)簡(jiǎn)單的集合，而且運(yùn)作不好，反而稀釋了華山醫(yī)院品牌的美譽(yù)度。上海交大安泰管理學(xué)院博士生劉霞等剛剛完成的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告也頗能說(shuō)明問(wèn)題。他們將上海市被大型公立醫(yī)院整合的11家二甲級(jí)醫(yī)院，和未被整合的40家二級(jí)醫(yī)院的指標(biāo)，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院產(chǎn)出水平、醫(yī)院規(guī)模以及財(cái)務(wù)狀況等進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院產(chǎn)出、財(cái)務(wù)狀況這三個(gè)方面，被公立醫(yī)院整合的二級(jí)醫(yī)院，明顯要優(yōu)于未被整合的醫(yī)院，但是醫(yī)療質(zhì)量卻沒(méi)有改觀，整合與不整合相差不大，甚至在病人好轉(zhuǎn)率一項(xiàng)，未被大型公立醫(yī)院整合的二級(jí)醫(yī)院反而要?jiǎng)龠^(guò)整合過(guò)的醫(yī)院。

毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)論是產(chǎn)權(quán)改革、集團(tuán)化，還是其他經(jīng)營(yíng)管理模式創(chuàng)新，治病救人都是終極目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量沒(méi)有提高的前提下，公立醫(yī)院追求集團(tuán)化發(fā)展，顯然是本末倒置。

模式終結(jié)?

集團(tuán)化是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)化大潮中的產(chǎn)物，新醫(yī)改方案頒布之后，確立了醫(yī)院以公益為根本的發(fā)展思路，在新醫(yī)改方案全文中，沒(méi)有看到與公立醫(yī)院集團(tuán)化有關(guān)的任何敘述，在此背景下，華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團(tuán)醫(yī)院，下一步將走向何方?

《瞭望東方周刊》就華山醫(yī)院如何做大做強(qiáng)特色科室，新醫(yī)改之后如何發(fā)展等問(wèn)題，致函華山醫(yī)院，期望采訪華

山醫(yī)院院長(zhǎng)丁強(qiáng)，但截至發(fā)稿，本刊沒(méi)有收到對(duì)方回復(fù)。

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所一位專家就此對(duì)《瞭望東方周刊》評(píng)價(jià)說(shuō)，“公立醫(yī)院都走集團(tuán)化的路子，期望做大做強(qiáng)，問(wèn)題是醫(yī)院未必是越大越好。規(guī)模做大了，質(zhì)量能不能跟上是個(gè)問(wèn)題，新醫(yī)改并沒(méi)有提到醫(yī)院的集團(tuán)化?！?/p>

丁強(qiáng)在2008年8月接受媒體采訪時(shí)也坦陳，華山醫(yī)院的業(yè)務(wù)量以每年20％的發(fā)展速度遞增；與此同時(shí)，醫(yī)院還展開(kāi)了轟轟烈烈的并購(gòu)、托管等手段，在許多地方攻城略地，勢(shì)頭異常強(qiáng)勁。

然而翻開(kāi)硬幣的另一面，情況卻并不讓人非常樂(lè)觀，大肆外延式的發(fā)展雖然讓財(cái)務(wù)數(shù)字扶搖直上，但醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)和質(zhì)量工作卻日益成為短板，如果不再引起重視就有可能發(fā)展成為定時(shí)炸彈，而過(guò)多的企業(yè)式的并購(gòu)行為造成了醫(yī)院的專家資源和品牌資源面臨過(guò)度稀釋的局面。

“如果再順著這樣的慣性滑下去，那么華山醫(yī)院的發(fā)展就岌岌可危了，”這是丁強(qiáng)在一番摸底后，發(fā)出的驚嘆。

“由強(qiáng)調(diào)量到強(qiáng)調(diào)質(zhì)，這是我上任后面臨的矯正工作。”丁強(qiáng)說(shuō)。對(duì)于華山醫(yī)院神經(jīng)外科(集團(tuán))醫(yī)院在新醫(yī)改之下的未來(lái)，現(xiàn)任院長(zhǎng)丁強(qiáng)在4月接受媒體采訪時(shí)說(shuō)，其發(fā)展思路是，走專科醫(yī)院道路，讓強(qiáng)勢(shì)學(xué)科一個(gè)個(gè)出去建“大?？菩【C合”式醫(yī)院，比如皮膚科，一年門診量100萬(wàn)，已經(jīng)相當(dāng)于一家大型三甲公立醫(yī)院一年的門診量。而華山醫(yī)院作為這些實(shí)體分院的法人代表，不僅能握有管理實(shí)權(quán)，而且能承擔(dān)責(zé)任。值得注意的是，就在楊帆的官司判決之后、吳勝狀告上海華山神經(jīng)外科(集團(tuán))醫(yī)院非法行醫(yī)之時(shí)，2008年10月，華山醫(yī)院與杭州紅十字會(huì)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，在該院掛牌成立上海華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心。

本刊記者從杭州了解到，此診療中心僅僅是在杭州紅十字會(huì)醫(yī)院增掛“復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心”牌匾。華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心，作為該院的一個(gè)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行管理。

可以看到，華山醫(yī)院神經(jīng)外科集團(tuán)醫(yī)院××分院的字眼已經(jīng)從這個(gè)診療中心消失。

在杭州紅十字會(huì)醫(yī)院，該中心和杭州紅十字會(huì)醫(yī)院的四個(gè)科室共用了一層樓，而且神經(jīng)外科的床位僅僅是在個(gè)位數(shù)。

華山醫(yī)院承諾將定期選派副主任醫(yī)師級(jí)別以上的神經(jīng)外科專家駐扎杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，方便浙江病人在家門口看病，并就地享受醫(yī)保政策。目前，華山醫(yī)院杭州神經(jīng)外科診療中心，每周四由華山醫(yī)院鄭康教授坐診。

由此觀察，這已經(jīng)不同于上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科(集團(tuán))醫(yī)院分院的模式。