顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析

施　彥　劉傳淵　邱萬(wàn)斌　林　荃　黃　俊

【摘要】目的探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法將210例高血壓腦出血患者分為微創(chuàng)組120例和內(nèi)科保守治療組90例，比較兩組治療后的有效率、死亡率。結(jié)果微創(chuàng)組有效率75.0%，死亡率11.7%；保守組有效率41.1%，死亡率40.0%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能提高有效率，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；微創(chuàng)術(shù)；保守治療

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0020-03中圖分類(lèi)號(hào)：R 743.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是繼腦出血內(nèi)科治療和外科開(kāi)顱血腫清除術(shù)之后的一種新技術(shù)，由于快速、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，正被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生接受并得到廣泛應(yīng)用。我院自2001年1月開(kāi)始應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血以來(lái)，在降低病人病死率、提高有效率方面取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.病例選擇2001年1月～2007年12月我院確診為高血壓腦出血的住院病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往病史中有明確顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤史者，腦瘤出血，血液病或應(yīng)用抗凝劑導(dǎo)致的腦出血。

2.病例分組

(1)一般資料：微創(chuàng)組120例中，男89例，女31例，年齡36～76歲，平均62歲，穿刺時(shí)間在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)8例，6～24小時(shí)97例，24～48小時(shí)15例，穿刺針保留時(shí)間2～7天。以我院同期進(jìn)行內(nèi)科保守治療的90例高血壓性腦出血患者為保守治療 (對(duì)照)組，其中男67例，女23例，年齡37～74歲，平均60歲。

(2)臨床表現(xiàn)：微創(chuàng)組： 意識(shí)清楚24例，嗜睡或神志模糊46例，淺昏迷33例，中深度昏迷17例，神經(jīng)功能缺損評(píng)分20～40分。保守組： 意識(shí)清楚13例，嗜睡或神志模糊34例，淺昏迷31例， 中深度昏迷12例，神經(jīng)功能缺損評(píng)分20～40分。

(3)出血部位及出血量：微創(chuàng)組：基底節(jié)區(qū)出血82例，丘腦出血9例，其中破入腦室29例，腦葉出血22例，腦室出血7例，按多田公式(長(zhǎng)×寬×層面×π/6)計(jì)算血腫量＜30 ml 17例，31～60 ml 59例，＞60 ml 44例。保守組：基底節(jié)區(qū)出血62例，丘腦出血7例，其中破入腦室22例，腦葉出血16例，腦室出血5例，按多田公式計(jì)算血腫量＜30 ml 16例，31～60 ml 53例，＞60 ml 21例。

兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、出血部位及出血量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

3.治療及手術(shù)方法保守治療組(對(duì)照組)：脫水、降低顱內(nèi)壓、控制血壓以及預(yù)防各種并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療。微創(chuàng)組：在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針按《微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)規(guī)范性治療指南》治療。所有病例均在頭顱CT顯示血腫部位及深度下確定穿刺部位，局部用龍膽紫涂一標(biāo)記，常規(guī)備皮、消毒、鋪巾、局麻后，用電鉆驅(qū)動(dòng)（北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針），依次穿透頭皮、顱骨、硬腦膜，然后拔出金屬針芯， 插入塑料針芯后進(jìn)針至血腫邊緣，接側(cè)引流管，去針芯，蓋帽，用5 ml注射器輕輕抽取，可見(jiàn)暗紅色陳舊性血流出，然后再將針進(jìn)至血腫中心，再抽血，抽出的血約為血腫量的30%～50%后，予冰生理鹽水等量置換，反復(fù)沖洗至沖出液顏色稀淡后，向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶液3 ml(含尿激酶2萬(wàn)U)，夾管3～4小時(shí)后開(kāi)放引流。若有新鮮出血，應(yīng)立即停止抽吸，予冰NS 250 ml+腎上腺素1 mg反復(fù)沖洗，再注入立止血1 kU，一般都能止血。根據(jù)排除血腫量及復(fù)查CT結(jié)果決定沖洗次數(shù)及引流時(shí)間，一般每天沖洗、注入尿激酶溶液2～4次。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，控制血壓，根據(jù)顱內(nèi)壓高低適當(dāng)應(yīng)用甘露醇。經(jīng)復(fù)查CT血腫清除80%以上者可考慮拔除穿刺針，拔針后24 h內(nèi)再次復(fù)查CT，以觀察有無(wú)拔針后再出血。一般拔針時(shí)間為術(shù)后2～7天。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1個(gè)月依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)定?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少 17%左右；惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上或死亡?；救?顯著進(jìn)步+進(jìn)步評(píng)作有效，無(wú)變化或惡化作無(wú)效。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

微創(chuàng)組基本痊愈26例，顯著進(jìn)步43例，進(jìn)步21例，無(wú)變化16例，死亡14例，有效率75.0%，死亡率11.7%；保守組基本痊愈4例，顯著進(jìn)步18例，進(jìn)步15例，無(wú)變化17例，死亡36例，有效率41.1%，死亡率40.0%。兩組病人病死率、有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均有顯著性差異(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

討論

1.高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科急危重癥之一，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高的特點(diǎn)。腦出血早期，血腫壓迫、推移腦組織致顱內(nèi)壓升高，使深部結(jié)構(gòu)破壞。由于急性期占位效應(yīng)所產(chǎn)生的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致相當(dāng)高的病死率、致殘率。因此，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)中等量以上腦出血患者應(yīng)盡早清除血腫，以減少血腫對(duì)鄰近正常組織擠壓、破壞作用，減輕對(duì)遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)血管的牽拉移位，在一定程度上緩解腦血腫的壓迫、降低高顱壓及減少腦疝的發(fā)生，從而降低急性期的病死率和恢復(fù)期的致殘率。內(nèi)科保守治療近年來(lái)無(wú)新進(jìn)展，病死率高，有報(bào)道內(nèi)科治療一般病死率為50%左右［3］。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，清除血腫的同時(shí)可能增加腦組織的再次損傷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，需全麻，所引起的損傷、水腫反應(yīng)重，尤其對(duì)于年老的高血壓腦出血患者，術(shù)后病情往往加重。夏國(guó)道等［4］認(rèn)為碎吸、抽吸與開(kāi)顱清除血腫相比，同樣可以達(dá)到清除血腫、康復(fù)的目的，目前碎吸為首選方法，對(duì)內(nèi)環(huán)境影響小。而應(yīng)用YL-1型血腫粉碎針穿刺引流血腫在降低病死率、致殘率方面取得了良好的效果，正越來(lái)越受到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。它具有如下優(yōu)點(diǎn)：①穿刺針外徑僅3 mm，創(chuàng)傷?。虎诖┐提槻捎米枣i固定硬通道技術(shù)，靶點(diǎn)固定，針周無(wú)間隙，不易感染；③射流全方位沖刷血腫，無(wú)工作盲區(qū)；④調(diào)節(jié)流量及速度，有效降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)；⑤無(wú)年齡限制［5］。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇造成腦組織損傷除了血腫壓迫、高顱壓以外，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腦出血后釋放的凝血酶和凝血過(guò)程中產(chǎn)生的一系列物質(zhì)是引起腦出血早期腦水腫的重要原因［6］。殷小平等［7］認(rèn)為腦出血急性期灶周繼發(fā)性神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)元損傷與代謝障礙在3～6 h內(nèi)較輕，在24～48 h這些改變明顯加重。Kazui等［8］研究發(fā)現(xiàn)：83%的繼發(fā)出血發(fā)生在6 h以內(nèi)，17%發(fā)生在6～24 h，20～48 h后出血的可能性很小。原則上在早期(發(fā)病48 h內(nèi))，或超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術(shù)，盡快減輕血腫對(duì)腦組織的機(jī)械性壓迫，減少凝血酶等活性物質(zhì)對(duì)腦組織細(xì)胞的化學(xué)性損害，打破腦出血后一系列繼發(fā)性病理生理改變所致的惡性循環(huán)。因此，早期手術(shù)清除血腫已為大多數(shù)學(xué)者所接受。本組所有手術(shù)均在48 h內(nèi)完成，死亡14例。筆者認(rèn)為，超早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，以發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)為宜。一方面可以盡早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕腦血管痙攣，改善局部缺血缺氧及腦細(xì)胞水腫，從而減輕對(duì)周?chē)X組織的壓迫，避免惡性循環(huán)；另一方面可以盡量減小再次出血的發(fā)生率。但對(duì)于出血量大，病情危重，具有腦疝先兆或已出現(xiàn)腦疝的患者，或原發(fā)性腦室出血，丘腦出血破入腦室引起腦室鑄形導(dǎo)致梗阻性腦積水患者，不必過(guò)分顧及手術(shù)時(shí)間，只要條件許可，立即手術(shù)。

3.積極預(yù)防并發(fā)癥及處理①控制血壓防止再出血：再出血直接影響手術(shù)效果，因此，術(shù)中術(shù)后防止血壓大幅波動(dòng)十分重要?？刂蒲獕河谡７秶?，抽吸血腫要掌握好度、等量置換，避免抽吸速度過(guò)快，抽吸困難時(shí)不可強(qiáng)行抽吸，術(shù)中一旦出現(xiàn)新鮮血液應(yīng)立即停止抽吸，即用腎上腺素鹽水（冰NS 250 ml+腎上腺素1 mg）反復(fù)沖洗，并注入立止血1 kU，一般均能止血。②防止腎功能衰竭：這類(lèi)病人往往在腦出血前即有腎功能損害，甘露醇可誘發(fā)或加重腎衰，且是術(shù)后死亡的重要原因之一，所以必須加以重視。③預(yù)防肺部感染：昏迷病人肺部感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)痰多、昏迷深的病人及早行氣管切開(kāi)是防治肺部感染的重要措施。④預(yù)防消化道出血：高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率極高，有效降低顱內(nèi)壓，抗酸藥和保護(hù)胃黏膜藥的應(yīng)用十分必要。⑤注意控制血糖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止褥瘡及深靜脈血栓形成等［9］。

4.神經(jīng)功能康復(fù)治療高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的康復(fù)治療極其重要，對(duì)于微創(chuàng)術(shù)后的患者，應(yīng)及早進(jìn)行神經(jīng)功能治療。劉鵬等［10］認(rèn)為：康復(fù)越早介入其功能預(yù)后越好，能減輕殘損和殘疾的程度，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，并主張?jiān)诨颊呱w征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)治療。而微創(chuàng)術(shù)由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有利于術(shù)后早期康復(fù)治療的有序進(jìn)行。因此，高血壓腦出血患者行微創(chuàng)術(shù)后應(yīng)盡早接受康復(fù)治療，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)在全國(guó)各地中小醫(yī)院迅速普及，具有操作簡(jiǎn)便、迅速、損傷小、療效可靠、無(wú)需特殊麻醉、在床邊即可完成、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低、適應(yīng)證廣泛等優(yōu)點(diǎn)，成功救治了不少危重病人?？傊?，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)在搶救治療高血壓腦出血病人方面可發(fā)揮重要作用，是適合我國(guó)國(guó)情的一種新技術(shù)，值得在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2009-01-10編輯：潘明志)