建設(shè)全民醫(yī)療保障體系思考

張承勇

摘要:基本醫(yī)療保障制度改革是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要部分。探討基本醫(yī)療保障制度改革任務(wù)和醫(yī)療保障體系建設(shè)目標(biāo),分析當(dāng)前醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本情況,特別是重點(diǎn)分析目前的差距和存在的問題,提出基本醫(yī)療保障制度近期改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的政策建議,對于著力保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求提出了有益的思考。

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保障 目標(biāo) 政策建議

2009年4月6日,人們期待已久的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式發(fā)布了。這份15000余字的方案,明確了今后三年的中心任務(wù),就是要抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)重點(diǎn)改革,3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達(dá)到90%以上,切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”問題,著力保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求。確立了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向、框架和目標(biāo),繪出了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏偉藍(lán)圖,提出建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系,形成四位一體的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。要確保按時(shí)完成基本醫(yī)療保障制度建設(shè)近期目標(biāo)任務(wù),覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系早日構(gòu)建完善,需認(rèn)真分析當(dāng)前醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本情況,針對目前的差距和存在的問題,分階段、有計(jì)劃、按步驟地扎實(shí)開展各項(xiàng)工作。

一、當(dāng)前醫(yī)療保障制度建設(shè)基本情況

改革開放以來,黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題,不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年底,國務(wù)院頒布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號),開始在全國實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。經(jīng)過幾年的努力,包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障制度體系的框架初步建立。

截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為22311萬人,其中:參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)18020萬人,參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)4291萬人。全國已有2451個(gè)縣(區(qū)、市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,參合農(nóng)民7.3億人,參合率為86.2%。

截至2008年底,南平市延平區(qū)城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)11萬人;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記人數(shù)33393人,實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)24780人;新農(nóng)合參保人數(shù)27.16萬人。

二、目前存在的差距和問題

(一)城鎮(zhèn)醫(yī)保參保率較低

截至2007年底,全國總?cè)丝?32129萬人,其中:城鎮(zhèn)人口59379萬人,鄉(xiāng)村人口72750萬人。全國參加城鎮(zhèn)醫(yī)保人數(shù)22311萬人(占城鎮(zhèn)人口的37.57%),其中:參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)18020萬人,參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)4291萬人;新農(nóng)合參合農(nóng)民7.3億人,參合人數(shù)多于鄉(xiāng)村人口。南平市延平區(qū)總?cè)丝?9.15萬人,其中鄉(xiāng)村人口29.42萬人,城鎮(zhèn)人口19.73萬人。截至2008年底,延平區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人數(shù)14.33萬人(占城鎮(zhèn)人口的72.63%),其中:參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)11萬人,參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)3.33萬人;新農(nóng)合參保人數(shù)27.16萬人,占鄉(xiāng)村人口的92.32%。從以上參保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可看出,城鎮(zhèn)醫(yī)保參保率大大低于新農(nóng)合參保率,主要有以下幾方面原因。一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合。延平區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人120元/年、未成年人38元/年,而延平區(qū)新農(nóng)合成年人、未成年人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均為10元/年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的出臺又晚于新農(nóng)合,使得城鎮(zhèn)居民產(chǎn)生比較,影響了城鎮(zhèn)居民參保積極性。二是城鎮(zhèn)居民存在組織性差、人員復(fù)雜、居住分散等客觀情況,居民醫(yī)保工作必然在政策宣傳、組織參保、收繳保費(fèi)上開展工作較困難。

(二)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)偏重

通過對南平市延平區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約在40%左右,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約在65%左右,新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例更高達(dá)70%以上。造成個(gè)人負(fù)擔(dān)偏重有多方面的原因,一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位,醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)情況比較嚴(yán)重,醫(yī)療費(fèi)用增長過快;二是醫(yī)療保險(xiǎn)部門為遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長和增強(qiáng)參保人員費(fèi)用意識,確立了醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,一旦住院,參保人員需負(fù)擔(dān)住院起付線以下的費(fèi)用、起付線以上按比例支付的費(fèi)用以及封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)還需自費(fèi)超基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”范圍的費(fèi)用。三是基本醫(yī)療保障水平“超基本”。目前保障范圍不斷擴(kuò)大,新藥、進(jìn)口藥等價(jià)格昂貴的藥品不斷納入了支付范圍,如胸腺肽國產(chǎn)藥只需約二十元,進(jìn)口的胸腺肽同等劑量一支約兩千元;高、精、尖診療技術(shù)不斷加入醫(yī)保支付行列;進(jìn)口昂貴醫(yī)用材料在定點(diǎn)醫(yī)院得到普遍使用。目前福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn) “三目錄”已由2002年的不足一千條增加到三萬兩千余條,“超基本”現(xiàn)象越來越嚴(yán)重,這一方面給統(tǒng)籌基金帶來壓力,同時(shí)也給參保人員增加了負(fù)擔(dān)。

(三)統(tǒng)籌層次低、政策差距大

一是統(tǒng)籌層次低。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次國家確定的原則為市級(設(shè)區(qū)市)統(tǒng)籌,而目前全國大多地方為縣級統(tǒng)籌,減弱了社會保險(xiǎn)的互助共濟(jì)作用的發(fā)揮。南平市目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌,各縣市政策不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保雖然制度上為市級統(tǒng)籌、政策統(tǒng)一,但政策規(guī)定基金出險(xiǎn)由縣級財(cái)政承擔(dān)80%,實(shí)際上為縣級統(tǒng)籌。二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在制度設(shè)計(jì)、待遇水平上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合差距較大。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資水平大大低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,保障待遇也低很多。

(四)不同政府機(jī)構(gòu)出現(xiàn)職能交叉

目前全國大多地方城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理分別歸屬勞動保障部門和衛(wèi)生部門。不同政府機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保障方面呈現(xiàn)出多頭管理、職能交叉的局面,這容易產(chǎn)生政出多門、效率低下等負(fù)面效應(yīng)。職能交叉不利于醫(yī)療保障資源的合理配置和保障待遇的提高,是導(dǎo)致保障待遇差距大的主要原因,使公眾對基本醫(yī)療保障制度產(chǎn)生困惑和不信任,影響覆蓋面的擴(kuò)大,造成實(shí)現(xiàn)制度框架基本統(tǒng)一的難度加大。

(五)個(gè)人賬戶達(dá)不到制度設(shè)計(jì)預(yù)想效果

目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度,個(gè)人賬戶雖然能夠?yàn)榻窈蠓e累一部分基金,從而有利于緩解人口老齡化對醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫?但其積累功能卻相當(dāng)有限,個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的,不可能先積累后消費(fèi)。而且,醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會共濟(jì),個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能,由于把一部分基金沉淀下來不能用于當(dāng)期消費(fèi),必然降低現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的整體保障能力。再者,目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度,只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保設(shè)立個(gè)人賬戶,這對制度之間的銜接,最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一,設(shè)置了障礙。因此,需要對醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度重新設(shè)計(jì)。

三、醫(yī)療保障體系建設(shè)政策建議

通過對當(dāng)前醫(yī)療保障制度建設(shè)基本情況的分析,特別是重點(diǎn)分析了目前的差距和存在的問題,提出了基本醫(yī)療保障制度近期改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的政策建議。

(一)整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度。一是新農(nóng)合和居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、基金統(tǒng)籌。尤其是必需降低城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),適當(dāng)提高農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致,提高城鎮(zhèn)居民參保積極性,確保完成3年內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)任務(wù)。二是整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保的行政管理部門,由勞動保障部門對城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障實(shí)行統(tǒng)一管理。

(二)采取有效措施,降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。一是加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革,堅(jiān)決實(shí)行醫(yī)、藥分離,提高醫(yī)療技術(shù)含量;加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,降低藥品流通成本,下大力氣整治藥品流通環(huán)節(jié)的不正之風(fēng)。二是完善基本醫(yī)療“三目錄”,國家基本藥物全部納入基本醫(yī)療目錄,報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。三是提高政策待遇,調(diào)高居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償比例。2010年各級財(cái)政對居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將由每人每年80元提高到120元,居民醫(yī)?；鹑萘繉⒃黾?0%左右,新農(nóng)合基金容量將增加40%左右,屆時(shí)補(bǔ)償比例可上調(diào)15%~20%,個(gè)人負(fù)擔(dān)將得到一定程度的降低。

(三)提高統(tǒng)籌層次、縮小政策差距。一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合實(shí)行市級(設(shè)區(qū)市)統(tǒng)籌,全市執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、基金統(tǒng)籌。二是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平,逐步縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策的差距。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,財(cái)政收入的增加,逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并相應(yīng)提高補(bǔ)償比例、基金封頂線。

(四)改革個(gè)人賬戶制度。建議逐步改革個(gè)人賬戶制度,縮小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合和居民醫(yī)保政策和待遇水平的差距。一是改革個(gè)人賬戶功能。個(gè)人賬戶功能從積累防備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),逐步轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生和預(yù)防保健的功能為主,用于社區(qū)基本醫(yī)療、預(yù)防保健方面的支出。二是改革個(gè)人賬戶劃撥制度。目前個(gè)人賬戶資金來源于兩部分:一是職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶;二是用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人賬戶。按目前的制度,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人實(shí)際上不但不需繳費(fèi),而且用人單位繳費(fèi)的30%還劃入個(gè)人賬戶。建議逐步降低用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例,職工個(gè)人繳費(fèi)也可考慮參照新農(nóng)合和居民醫(yī)保的政策,按統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納,劃入個(gè)人賬戶也按統(tǒng)一的金額進(jìn)行劃撥。

(五)加快醫(yī)療保障立法步伐?；踞t(yī)療保障領(lǐng)域具有較強(qiáng)的公共產(chǎn)品特性,需要政府力量的強(qiáng)制性介入,但強(qiáng)制性介入并非意味著行政干預(yù),而應(yīng)采取法制監(jiān)督為主、必要的行政干預(yù)為輔的管理模式。目前醫(yī)療保障存在立法的缺位,立法滯后不利于醫(yī)療保障制度的健康運(yùn)行和完善,考慮到醫(yī)療保障制度的復(fù)雜現(xiàn)狀,可先就已經(jīng)達(dá)成共識的立法精神、制度模式等框架性內(nèi)容予以立法規(guī)定,以后再逐步進(jìn)行完善。

(作者單位:南平市延平區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心)