消化性潰瘍急性穿孔診療體會

王良坤　謝建明　林俊平　李錦良

[摘要] 目的 總結(jié)消化性潰瘍急性穿孔的外科診治經(jīng)驗,以提高對潰瘍病急性穿孔的診治水平。方法 回顧性分析我院2002年1月～2008年10月收治的320例消化性潰瘍急性穿孔患者臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。結(jié)果 320例中確診307例(95.9%),誤診13例(4.1%),非手術(shù)治療108例(33.7%),平均住院日7d,150例行穿孔修補(bǔ)(46.9%),平均住院日11d,胃大部分切除62例(13.4%),平均住院日13d,術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化、感染24例,肺部感染8例,再穿孔1例,無十二指腸殘端破裂、吻合口瘺等并發(fā)癥。結(jié)論 X線、B超及腹腔穿剌可提高潰瘍穿孔確診率。治療上選擇哪種方式要根據(jù)病人條件和術(shù)中情況及術(shù)者經(jīng)驗而定,非手術(shù)治療和穿孔修補(bǔ)術(shù)后系統(tǒng)內(nèi)科潰瘍治療,大部分患者可得到治愈,免除了手術(shù)或再次手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 消化性潰瘍;急性穿孔;穿孔修補(bǔ);胃大部分切除

[中圖分類號] R573.1 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-113-03

Experience about the Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Accompanying Acute Perforation

WANG LiangkunXIE JianmingLIN JunpingLI Jinliang

The Surgical Department of Huidong County People's Hospital, Guangdong 516300,China

[Abstract] Objective To summarize the diagnosis and treatment experience about peptic ulcer accompanying acute perforation,raise the diagnosis and treatment level. Methods The cinical manifestation,the diagnosis and treatment of 320 examples peptic ulcer patient were reospectively analyzed in our hospital from January 2002 to October 2008. Results307(95.9%)examples were final diagnosis,13 examples (4.1%)were misdiagnosis,108 examples(33.7%) were non-surgery treated,average in hospital date 7 days,150 examples were routine perforation patched (46.9%),average in hospital date 11 days, the stomach excises 62(13.4%) examples, average in hospital date 13 days,after the technique,the professional jargon of 24 examples were fat liquefied,the lungs of 8 examples were infetected,1 example was reperforation,without the complications such as duodenal stump rupture and stoma fistula. Conclusion The final diagnosis rate can be rasied by X-ray,the B-ultrasound and the abdominal cavity puncture. Which way is choosed according to the patient condition and the technique the situation and the technique experience,after non-surgery treatment and perforation neoplasty and system internal medicine department,the majority of patients may be cured,avoidd the surgery or once more surgery.

[Key Words] Peptic ulcer;Acute perforation;Perforation restore;Stomach big partial resection

潰瘍病急性穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是一種起病急、病情重、發(fā)展迅速的外科急腹癥[1],在過去多數(shù)以手術(shù)治療為主。近年來對幽門螺桿菌在胃、十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制中作用認(rèn)識的深入及藥物的發(fā)展,消化性潰瘍是可以治愈的疾病,這一概念已逐步被人們所接受,并沖擊著傳統(tǒng)胃潰瘍的外科治療觀念[2],使?jié)兇┛字委煼椒ǖ倪x擇發(fā)生變化。我科自2002年1月～2008年10月共收治潰瘍病急性穿孔患者320例,現(xiàn)就將其診斷、治療分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共320例中男304例,女16例。年齡13～83歲,有潰瘍病史260例(81.2%),無潰瘍病史60例(18.8%),穿孔時間2～72h,手術(shù)組穿孔部位十二指腸球部182例,胃竇部21例,胃體9例。

1.2臨床表現(xiàn)及輔助檢查

全組病例均有上腹部突發(fā)性劇痛、腹膜炎。出現(xiàn)“板狀腹”體征280例(88.1%),發(fā)熱110例(34.4%),休克23例(7.2%)。腹部X線拍片,膈下游離氣體陽性率230例(71.8%),其中28例氣腹癥陰性患者經(jīng)胃管注入200mL左右氣體后呈陽性。腹部B超提示盆腔、肝腎隱窩或腸絆間積液270例(84.3%),腹腔穿刺陽性218例(68.1%)。

1.3診斷

本組明確診斷307例(95.9%),術(shù)前誤診13例(4.1%);誤診為急性闌尾炎8例、急性胰炎腺炎1例、腸梗阻2例、急性膽囊炎2例。

1.4治療

1.4.1非手術(shù)治療非手術(shù)治療108例,平均住院日7d,均為年輕空腹穿孔,潰瘍病史短或無,腹膜炎體癥較局限。主要治療措施:禁食、持續(xù)胃腸減壓、半坐臥位、維持水電解質(zhì)平衡、支持治療、合理應(yīng)用抗生素、靜脈用質(zhì)子泵抑制劑,保守治療中嚴(yán)密觀察病情,如6~8h后癥狀體癥無改善,伴發(fā)熱,腹痛加重,則中轉(zhuǎn)手術(shù),本組5例中轉(zhuǎn)手術(shù)(計入手術(shù)組)。

1.4.2手術(shù)治療穿孔修補(bǔ)150例,均用7號絲線或2-0 Dexon線于穿孔灶全層縫合3～4針。胃大部分切除、胃空腸吻合(畢Ⅱ式)62例,術(shù)組均行腹腔沖洗引流,術(shù)中調(diào)整胃管,術(shù)后予胃腸減壓,抗感染,糾正水電解質(zhì)平衡,胃腸外營養(yǎng)支持,修補(bǔ)組加用質(zhì)子泵抑制劑或制酸藥。

2結(jié)果

非手術(shù)治療108例,全部治愈,平均住院日7d;穿孔修補(bǔ)組150例,平均住院日11d,胃大部分切除62例,平均住院日13d,術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化、感染24例,肺部感染8例,再穿孔1例,無十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3討論

3.1診斷

潰瘍病穿孔是指胃、十二指腸潰瘍穿破使胃、十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔,引起急性腹膜炎,這是潰瘍病最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。穿孔的發(fā)生率占5%～10%[3],大多數(shù)消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床表現(xiàn)較典型,主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛,腹肌緊張,全腹壓痛反跳痛,移動性濁音陽性,肝濁音界縮小或消失,腸鳴音減弱或消失,腹部X線見氣腹癥,明確診斷一般不困難,但部分患者無上述典型表現(xiàn),給診斷帶來困難,導(dǎo)致誤診,筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)多種檢查手段的綜合判斷:①X線檢查:多年以來,臨床上常以X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體作為上消化道穿孔的依據(jù),約75%～80%的病例能看到膈下游離氣體[4],本組陽性率71.8%,對于氣腹征陰性病人有學(xué)者認(rèn)為可通過留置胃管后注入氣體提高陽生率[5],本組也有28例通過此法獲得氣腹征。②B超檢查:B超對腹腔積液檢出率高,可提示盆腔、肝腹面、肝腎隱窩及腸絆等處積液,給腹膜炎提供了有力證據(jù)。③腹腔穿剌:腹穿可了解腹液性狀,當(dāng)抽出黃色、渾濁、含膽汁或食物殘渣時,可作為上消化穿孔的有力佐癥,本組陽性率68.1%。④還有一個重要的診斷依據(jù):病史及體格檢查,相當(dāng)一部分病人往往既往有潰瘍病史,或病前有服用阿司匹林等水楊酸制劑,消炎痛等非激素類抗炎制劑等,了解發(fā)病的過程,仔細(xì)的體格檢查,往往可以與其他急腹癥作出鑒別。

3.2非手術(shù)和手術(shù)治療的選擇

潰瘍病急性穿孔的治療原則首先是中止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔,使急性腹膜炎好轉(zhuǎn)以挽救病人生命,在此基礎(chǔ)上當(dāng)病情需要而又有條件時,可以進(jìn)一步考慮潰瘍病的根治問題[6]。處理潰瘍病穿孔首先面臨兩種選擇,手術(shù)或非手術(shù)。實踐證實,對那些一般情況好、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史不長、空腹穿孔、腹膜炎局限或全腹膜炎輕、無明顯全身中毒癥狀者,可酌情采用胃腸減壓、抗炎補(bǔ)液制酸治療為主的非手術(shù)治療,本組108例采用非手術(shù)治療均治愈,但在保守治療過程中應(yīng)密切觀察病情,如6～8h后癥狀體征無改善,腹膜炎不好轉(zhuǎn)或加重,伴發(fā)熱,或腹部立位X片膈下游離氣體增多,則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù),本組有5例中轉(zhuǎn)手術(shù)。對診斷明確且腹腔積液較多或有中毒癥狀合并休克的患者,雖然全身情況差、手術(shù)風(fēng)險性大,但應(yīng)及時果斷地邊抗休克邊急診手術(shù),如果一味采取保守治療,則會加重病情。

3.3穿孔修補(bǔ)或胃大切手術(shù)的選擇

穿孔修補(bǔ)術(shù)簡單,時間短,創(chuàng)傷輕,危險性小,效果肯定,但對潰瘍病本身無肯定治療效果,約2/3的病人潰瘍?nèi)源嬖?胃大切手術(shù)既解決了穿孔又兼治潰瘍,復(fù)發(fā)率低,相對來講較理想,但手術(shù)時間長、并發(fā)癥多、風(fēng)險大。一直以來穿孔修補(bǔ)還是徹底手術(shù)仍有爭議,自20世紀(jì)80年代以來由于一系列的抑酸藥物,加上對幽門螺桿菌殺滅作用的認(rèn)識,不但使原來許多需要手術(shù)的潰瘍病人大幅下降,也使穿孔修補(bǔ)術(shù)后需行胃大部分切除的病人銳減[7],秦新裕等[8]認(rèn)為,隨著潰瘍病愈合的幾率增高,穿孔者的手術(shù)治療方法趨保守,多采用穿孔修補(bǔ),而較少采用胃大部分切除,潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后經(jīng)內(nèi)科治療3個月,潰瘍愈合率達(dá)95%。

本組穿孔修補(bǔ)占46.1%,胃大部分切除13.4%,筆者認(rèn)為,在潰瘍病急性穿孔首選穿孔修補(bǔ),在遇到下列情況應(yīng)行胃大切手術(shù):①長期潰瘍病史,經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)格治療,仍反復(fù)發(fā)作;②以前有穿孔或出血史;③潰瘍瘢痕大,藥物難以治愈或縫合后有可能致幽門梗阻;④胃潰瘍,尤其40歲以上有癌變可能者。當(dāng)然也要結(jié)合病人具體情況,遇上腹腔污染嚴(yán)重、胃腸道明顯炎癥水腫、體質(zhì)差、有中毒癥狀的,應(yīng)選擇簡單修補(bǔ),另外,還要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗而定。

3.4修補(bǔ)方法

潰瘍病穿孔修補(bǔ)方法簡單,沿橫行方向間斷縫合閉合穿孔,筆者分析本組150例穿孔修補(bǔ)患者,總結(jié)幾點:①對瘢痕多、穿孔大,難以將孔洞縫閉者,可將帶締大網(wǎng)膜塞入孔內(nèi)再固定,本組1例由于穿孔大,術(shù)者強(qiáng)行修補(bǔ)后出現(xiàn)再穿孔情況。②對胃潰瘍穿孔或巨大潰瘍或潰瘍部位判斷不清時,應(yīng)取穿孔周圍組織活檢,本組發(fā)現(xiàn)4例為胃癌,其中2例胃潰瘍穿孔手術(shù),術(shù)中懷疑而行冰凍切片發(fā)現(xiàn),及時行根治術(shù)。③潰瘍病穿孔傳統(tǒng)方法用絲線修補(bǔ),筆者隨訪一批患者術(shù)后1～2個月胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)病灶處絲線難脫、潰瘍不愈,絲線修補(bǔ)后不能吸收,脫落困難,導(dǎo)致潰瘍難愈,充血水腫、糜爛甚至瘢痕形成,另外絲線也易隱藏細(xì)菌,也包括幽門螺桿菌,使?jié)冇侠щy,筆者也正在做這方面研究,后期改用可吸收線縫合,發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)后潰瘍經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療愈合較快。

3.5穿孔修補(bǔ)和非手術(shù)治療后的處理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,特別是對消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究,幽門螺桿菌及胃的分泌機(jī)制的闡明,確立了消化性潰瘍的治療,胃粘膜保護(hù)劑、強(qiáng)效制酸藥、質(zhì)離子泵抑制劑及抗幽門螺桿菌藥物的出現(xiàn),使?jié)儾〉闹斡辛丝赡躘9]。本組穿孔修補(bǔ)和保守治療常規(guī)給予抑酸殺菌藥物,內(nèi)科正規(guī)潰瘍治療,1～2個月復(fù)查胃鏡,如發(fā)現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥或經(jīng)二次正規(guī)治療潰瘍?nèi)圆挥驈?fù)發(fā)應(yīng)行徹底手術(shù)。

綜上所述,X線、B超及腹腔穿剌可提高潰瘍穿孔確診率,治療上選擇哪種方式要根據(jù)病人條件,術(shù)中情況和術(shù)者經(jīng)驗而定,非手術(shù)治療和穿孔修補(bǔ)術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科潰瘍治療,大部分患者可得到治愈。

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(收稿日期:2009-02-28)