當前保險公司理賠環(huán)節(jié)面臨的主要風險及其應對措施

李　松

風險和保險雖然只有一字之差，卻存在天壤之別。兩者相輔相成，互為生存。因為沒有風險，就沒有保險；風險導致?lián)p失，而保險專門補償風險所致的損失。雖然保險公司是提供這種經濟補償?shù)膶I(yè)機構之一，但其自身也面臨著大量的內，外部風險。特別是保險公司中專門從事?lián)p失補償?shù)睦碣r環(huán)節(jié)，也需要積極采取應對措施，化解，轉嫁這些風險，從而保障保險公司健康、穩(wěn)定的發(fā)展。

外部風險

重大自然災害頻發(fā)

中國是受自然災害侵襲最嚴重的國家之一，特別是剛剛過去的2008年，對于保險公司的理賠員工來說，無疑是極不尋常的一年。據國家統(tǒng)計局今年2月26日發(fā)布的數(shù)據顯示，2008年各類自然災害造成直接經濟損失達11752億元，比上年大幅攀升，同比增加4倍，并且該數(shù)字呈逐年上升趨勢。其中僅汶川地震就造成直接經濟損失8451億元。對于保險公司來說，因為自然災害原因導致的理賠成本支出也在逐年增加。

對于這種人力不可抗擊的原因造成的損失，從保險公司角度，可以采取以下措施。一是受自然災害影響較大的公司慎重承保高風險項目。如果承保，要根據風險程度，擬訂相應的費率和免賠額，最大限度降低承保風險。二是做好防災防損工作。定期對高風險承保標的進行現(xiàn)場防災防損工作檢查，排查風險隱患，制定整改建議。在有預警的自然災害，如臺風來臨之前，對承保項目進行拍照留存，鎖定出險前狀態(tài)，以便和受損后進行比對，做到心中有數(shù)。三是注重受災現(xiàn)場的查勘和定損工作。及時到達受損標的現(xiàn)場，剔除非保財產或非責任損失。如損失較大時，可委請公估機構介入，避免超額賠付。四是建議政府盡快建立巨災保障體系，共同防御大規(guī)模的自然災害給國家和人民造成的損失。

金融危機產生的風險

2008年下半年開始，全球刮起了猛烈的金融風暴，保險業(yè)也不能幸免。除投資收益受損、保費收入下降等問題，從理賠角度還要高度關注由此產生的道德風險。一是對于財產保險，包括在建工程，要重點關注火災事故，對涉及國際市場需求下降、價格大幅波動的行業(yè)，要提高對道德風險識別的敏感性，做好可疑賠案的調查取證工作。二是對于一些貸款保證保險，要特別注意被保險人的資信，主動加強對事故處理的介入力度，減少對理賠帶來的影響。三是對于農業(yè)、進出口貨運等保險，要密切防范因為產品價格波動所帶來的逆選擇風險。四是對于一些從事產品加工出口的中小企業(yè)，由于訂單減少，有可能試圖轉嫁損失，因此易引發(fā)道德風險。

行業(yè)競爭不理性

近年來，隨著保險市場競爭的加劇，承保費率持續(xù)下降，手續(xù)費大幅上升，展業(yè)成本增加會直接導致保險公司賠付率上升。另外，個別保險公司為了完成業(yè)績指標，過于注重規(guī)模，缺乏效益觀念、成本觀念，銷售折扣不斷增加，承保質量不同程度下降，必然會導致賠付成本增加。

“打折促銷”絕對不是長久之計，只會使客戶對價格越來越敏感，使保險公司之間的拼殺越來越慘烈，從而進入一個惡性循環(huán)的怪圈。為此，保險公司應該逐漸從單純的“價格戰(zhàn)”升級為“服務戰(zhàn)”，特別是要提高理賠環(huán)節(jié)的服務質量。

市場環(huán)境不成熟

首先是價格信息不完善或不對稱，提高了理賠成本。如各地區(qū)不同的零配件或藥品價格等。信息不對稱問題非常突出，導致保險公司在理賠的時候比較被動，賠付成本也一直居高不下。

對此，建議保險監(jiān)管部門或地方行業(yè)協(xié)會，保險公司盡快建立一套統(tǒng)一的機動車零配件及醫(yī)療價格發(fā)布系統(tǒng)，并要實現(xiàn)全國數(shù)據的全行業(yè)共享，且允許各地區(qū)保險公司根據當?shù)貙嶋H價格水平進行調整。只有做到信息的公開、透明，才能真正有效解決上述難題。

保險欺詐風險增加

由于中國社會誠信機制尚不完善，蘊含較大的保險騙賠、欺詐風險。在保險日益普遍的情況下，越來越多的人“研究”保險。一些不法分子利用各家保險公司相互理賠信息不暢通、人手緊張不能確保查勘第一現(xiàn)場的情況，用老舊高檔車型高額承保，出險后產生高額修理費用、利用正常承保車輛設計非正常事故、汽修廠與客戶勾結擴大賠付等時有發(fā)生。打擊保險欺詐，既是保險公司的社會責任，也是保險公司遏制騙賠，降低賠付成本的有效途徑之一。

針對這些現(xiàn)象，保險公司一是要嚴把現(xiàn)場查勘關，在事故現(xiàn)場，盡量借助高科技手段，采取數(shù)據比對等方式，仔細辨別事故的真?zhèn)?，如有疑問要立即展開調查。二是對有關理賠情況進行分析，如同一被保險人短時間內多次出險或多次出現(xiàn)車險單方事故的，要高度關注。三是充分利用社會資源，在全行業(yè)、全系統(tǒng)建立保險欺詐防范機制，與同行和公檢法等社會職能部門或第三方獨立調查機構通力合作，爭取社會各界力量，共同打擊虛假騙賠案件。四是建立社會舉報和獎勵制度，擴大保險公司打擊保險欺詐的控制面。

外部合作伙伴的道德風險

理賠業(yè)務的外部合作伙伴主要包括保險經紀人、公估公司、海外檢驗代理人、醫(yī)療機構、傷殘法鑒機構、修理企業(yè)、4S店等專業(yè)機構。他們可能會從自身利益考慮，與被保險人或第三人合謀騙取賠款。隨著保險業(yè)務量的逐年增多，以及保險市場專業(yè)化分工合作制度的不斷健全和完善，近年來保險公司越來越多地和這些專業(yè)機構合作，力求充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，達到雙贏效果。

保險公司為規(guī)范在理賠過程中聘請專業(yè)機構的操作流程，應針對不同類型的合作者制定行之有效的管理辦法，明確規(guī)定聘請原則、聘請程序、付費標準、業(yè)務范圍、審查評估等內容，對如何管控這些外部合作者，如何更加有效地借助外腦，充分利用這些外部力量為保險公司提供支持與幫助，提高公司的理賠質量、降低賠付率，給與切實可行的指導。

法律環(huán)境不利于保險理賠合同的實施

目前，在保險訴訟中法院片面強調保護被保險人利益，忽視保險相關法律法規(guī)和條款約定。由于社會輿論對保險公司的經營存在一定程度的誤解，法院從化解社會矛盾的角度出發(fā)，一味追求息事寧人，導致保險公司處理爭議案件十分被動，致使保險合同的效力被嚴重削弱，保險公司的理賠成本大幅度提高。

在此，筆者建議保險監(jiān)管部門或行業(yè)協(xié)會要加強與司法機關等職能部門的溝通與合作，營造良好的理賠外部環(huán)境。對一些具有代表性的問題提供必要的司法建議，敦促司法機關尊重保險合同。另一方面保險公司應加強保險知識的宣傳，承保時認真履行告知義務，堅持誠信經營。對一些法律關系清晰明確的案件，要堅持通過訴訟來維護保險公司的權益。

公眾認知度的局限性

目前，社會大眾對保險業(yè)本身存在一定誤解，對保險業(yè)務范圍了解有限，普遍認為保險公司

應當對所有風險都承擔保險責任，在理賠方面容易與保險公司發(fā)生爭議。為避免一些保戶采取過激行為，保險公司往往也不得不實行通融賠付，無形中增加了賠款支出。

因此，從保險公司角度，需要加強宣傳和引導，營造良好的輿論環(huán)境，一是對屬于保險責任的業(yè)務，在進行賠償處理的同時加強社會宣傳，讓保險原理、保險條款，特別是責任免除內容深入人心，減少對不屬于保險責任業(yè)務的誤解和輿論壓力。二是對于不屬于保險責任的業(yè)務，從不同層面借助媒體報道，一方面闡述其不屬于保險責任范圍，另一方面介紹國外的操作模式，逐步讓公眾了解、理解和接受，減少監(jiān)管部門和行業(yè)的壓力。

新《保險法》對理賠提出更高要求

將于今年10月1日實施的新《保險法》進一步明確和規(guī)范了保險理賠的程序、時限，強化了對投保人、被保險人利益的保護，給保險公司的理賠工作帶來了更大的壓力。這就需要保險公司改變以往的不規(guī)范操作，從流程上理順理賠過程，從規(guī)則上調整相應的內部管理制度。

內部風險

理賠員工的專業(yè)勝任能力風險

在保險理賠過程中，如何準確認定保險責任、確定保險事故損失，防范騙賠風險，都需要理賠人員具有良好的專業(yè)水準和豐富的實踐經驗。如果理賠人員的業(yè)務技能不高、經驗不足，往往導致超額賠付。此外，理賠人員責任心不強、工作不認真，或在履行崗位職責時不細致、不深入，定責定損不準確，甚至明顯錯誤，也會給保險公司造成賠付損失。

對此，保險公司要不斷優(yōu)化理賠隊伍結構，在建設專業(yè)化團隊方面要全力推進理賠員工定級管理和資格認證制度，提高專業(yè)技能；建立健全理賠業(yè)績評價體系，完善薪酬分配和員工激勵約束機制，不斷提升理賠人員的工作積極性，提高工作的榮譽感和責任感。

理賠信息技術應用相對滯后于業(yè)務發(fā)展

隨著保險業(yè)務的不斷發(fā)展，信息技術已成為不可或缺的手段，是提高理賠效率、降低理賠成本，加強理賠管控的必由之路。為此，保險公司必須加強信息技術的開發(fā)與應用。一是加強數(shù)據的電子化管理，定期清理系統(tǒng)中的垃圾數(shù)據，嚴禁人為刪改，保障數(shù)據的真實、準確。二是加大IT技術的投入與應用，完善升級已有的理賠業(yè)務處理系統(tǒng)，進一步加快案件的處理速度，有效提升客戶滿意度。三是積極引入GPS定位、手機自助照相、網上傳輸理賠單證、遠程定損等新技術，在提高內部工作效率的同時，不斷強化高科技手段對理賠成本的節(jié)約和對理賠質量的控制作用。

理賠數(shù)據質量有待提高

盡管各家保險公司對數(shù)據的規(guī)范性、完整性，準確性等都有嚴格要求，并且也經常進行清理檢查。數(shù)據質量得到了一定改善，但由于一邊清理，一邊又因為人員錄入錯誤、系統(tǒng)設置問題、操作不規(guī)范等諸多原因，不斷產生大量的垃圾數(shù)據和異常數(shù)據(特別是有關未決賠案的理賠數(shù)據)。不僅會對系統(tǒng)造成負擔，不利于對理賠業(yè)務進行監(jiān)控管理，還會影響未決賠款準備金提取和公司會計報表的合理性。

因此，一是要提高理賠基礎數(shù)據錄入人員的責任心，認真把好第一道關，從源頭保障數(shù)據質量；二是對賠案處理系統(tǒng)進行一些錄入設置，自動校驗數(shù)據的合理性，避免一些簡單的邏輯關系錯誤；三是制定并要求所有分支機構嚴格執(zhí)行理賠數(shù)據清理計劃，定時刪除系統(tǒng)中的無效數(shù)據；四是定期開展數(shù)據質量監(jiān)控、檢查及考核工作，制定罰則，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時糾正，最大程度減少數(shù)據質量問題。

理賠環(huán)節(jié)中超額賠付問題

從接到客戶報案，到查勘，定損，報價、核損，理算，核賠、付款，任意一個環(huán)節(jié)如果掌控不嚴，都會出現(xiàn)利益漏損的可能。保險公司最常出問題的環(huán)節(jié)主要表現(xiàn)在現(xiàn)場查勘率不到位、估損準確性有待提高、理賠定價能力欠缺、未決賠案管理問題多、修理費和醫(yī)療費管控薄弱等等。

針對上述問題，保險公司應實行“集中管理、分級授權，分散操作”的理賠經營模式。

費率持續(xù)下降、承保風險增加對理賠的壓力增大

近幾年，由于保險市場的參與者不斷增加，為盡快擴大規(guī)模，提升市場占有率，“打價格戰(zhàn)”成為了新興保險公司一個首選的，也是快速見效的手段之一。一些老牌的保險公司也不得不被拖下水，紛紛降低費率，甚至不計成本，盲目擴展保險責任，造成公司承擔的保險責任金額大大高于保費的增長。承保數(shù)量的大幅上升、承保質量的下降，無疑對控制賠款支出提出了嚴峻的考驗。

因此，保險公司要高度重視，要從產品定價、承保、理賠等多個方面來研究，要站在公司經營的角度，全面、系統(tǒng)的防范理賠風險。建議公司成立專門的風險管理機構，負責協(xié)調和管理公司理賠活動中產生的各種風險。理賠部門要加強與承保部門之間的有效溝通，及時反饋理賠過程中發(fā)現(xiàn)的因承保問題而發(fā)生的漏損現(xiàn)象，對不良客戶建立黑名單制度，對其嚴格管控，提高承保條件或拒絕承保，有效控制潛虧業(yè)務的承保，從而規(guī)避經營風險。理賠服務水平與客戶要求存在差距

目前，保險公司服務質量不高，服務形象不佳、索賠手續(xù)繁瑣，拖賠惜賠等理賠難問題還不同程度存在，與監(jiān)管要求相比，與客戶的期望相比還有較大的差距。

要想解決好“理賠難”問題。保險公司首先應換位思考，應站在客戶的角度，從規(guī)范的服務標準，高效的處理速度，親切的客戶體驗，順暢的溝通渠道等方面細化理賠服務內容。例如針對不同類型案件的各處理環(huán)節(jié)建立崗位標準化操作指引，規(guī)范處理時限和單證手續(xù)，編制服務標準化手冊；對理賠服務實施分類管理。對事故責任明確的小額賠案完善快賠機制，簡化單證和客戶索賠程序，提高理賠速度；在公司理賠網點設立VIP窗口或服務區(qū)，實現(xiàn)對公司重點客戶和優(yōu)質客戶的差異化服務；在全國范圍開通賠案網上查詢服務等等。

農險業(yè)務快速增長與理賠成本逐步攀升的矛盾

以能繁母豬、果樹、大棚為主的農險業(yè)務，標的額小，位置分散，事故發(fā)生后理賠時效性強，工作量大，給理賠工作帶來了極大的壓力。例如，能繁母豬分散養(yǎng)殖在農戶、養(yǎng)殖場中，發(fā)生保險事故時，不論時間早晚，都需要在較短時間內趕赴現(xiàn)場，否則會影響農戶對標的的后續(xù)處理。為了準確確認保險標的，理賠人員不得不24小時待命，奔波在事故查勘，定損過程中，人力、物力成本較高。此外，農險業(yè)務快速發(fā)展與農險理賠外部資源不足的矛盾將比較突出。

農險承保業(yè)務量的快速增長，發(fā)生賠案的可能性也隨之加大，保險公司應逐步加強農險業(yè)務的管理，從建章建制，專業(yè)人員的配備等方面給予大力支持。但目前從各家保險公司來看，從事農險理賠的專業(yè)人員還相當匱乏。因此，保險公司應加大農險理賠隊伍建設，除招聘專業(yè)人員外，還要根據現(xiàn)有的平均案件數(shù)量，損失大小、災因情況酌情增加農險專崗或兼崗理賠人員。同時，要加強人員的專業(yè)技能培訓，提高理賠效率。

此外，為解決農險業(yè)務快速發(fā)展與農險理賠外部資源不足的矛盾，保險公司要重點加強與政府及畜牧獸醫(yī)部門的日常溝通，爭取得到其政策上和技術上的支持，為事故鑒定，損失評估等保險理賠提供便利，以此提高理賠工作效率，確保農險業(yè)務的正常開展。另外，還要及時向政府報告出險理賠情況，抓住有利時機和社會熱點問題做好宣傳，提高政府和社會對保險穩(wěn)定社會和經濟補償意義的認識，為農險業(yè)務發(fā)展創(chuàng)造良好的氛圍。