３２例８０歲以上高齡患者食管異物取出術(shù)的臨床觀察

易　維　徐學(xué)江　謝鳳梅　周光華　黃繼梅

[摘要] 目的:總結(jié)80歲以上高齡患者食管異物的臨床特點及治療經(jīng)驗。方法:回顧性分析32例80歲以上高齡食管異物患者的臨床資料,復(fù)習(xí)有關(guān)文獻。32例患者均以吞咽困難、吞咽疼痛為主要癥狀,25例表面麻醉下經(jīng)食管鏡或電子胃鏡取出異物,7例全麻下經(jīng)食管鏡取出異物。結(jié)果:32例患者均一次取出異物,1例因食管壁損傷出血轉(zhuǎn)外科治療后痊愈,1例術(shù)后猝死。結(jié)論:詳細詢問病史,影像學(xué)檢查,了解異物種類、停留部位和對周圍組織損傷的程度,選擇適當(dāng)麻醉、內(nèi)鏡與操作手法,對安全取出異物以及預(yù)防并發(fā)癥極為重要。

[關(guān)鍵詞] 高齡;食管異物;臨床特點;治療

[中圖分類號] R76 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-245-02

食管異物是耳鼻咽喉科常見的急診之一,可發(fā)生于任何年齡。高齡食管異物的產(chǎn)生與其生理因素密切相關(guān),若處理不當(dāng)或不及時,可造成嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。為總結(jié)臨床經(jīng)驗,現(xiàn)將我院2003～2008年收治的32例80歲以上高齡食管異物患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

32例患者中,男22例、女10例。年齡80～94歲,其中,80～89歲29例,90～94歲3例。就診時間最短1 h,最長4 d。異物的種類及部位:動物骨類18例(雞骨12例,鴨骨5例,豬骨3例),魚刺8例,肉類異物2例(肉丸、叉燒各1例),假牙2例,藥瓶塑料內(nèi)蓋1例,牙簽1例。異物位于第一狹窄處25例,占異物總類的78%,第二狹窄處7例,占22%。癥狀及體征:32例均有吞咽困難和吞咽疼痛,其中15例有局部壓痛,8例頸部轉(zhuǎn)動痛,7例胸痛或胸部叩擊痛,9例合并食道炎。6例伴有發(fā)熱,體溫波動在37.8～39.4℃。14例心電圖異常,8例高血壓病,3例糖尿病,頸部粗大2例,頸椎前突2例。食道鋇透及鋇棉X線檢查陽性發(fā)現(xiàn)32例。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)異物的存留時間、種類及部位、大小、患者的身體狀況及頸部的特殊情況,采用食管鏡或電子胃鏡下異物取出術(shù)。食管鏡異物取出術(shù)選擇在表面麻醉或全麻下進行。術(shù)前常規(guī)4～6 h禁食、水,表面麻醉組患者術(shù)前阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g肌注;全麻組患者術(shù)前阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g肌注,再經(jīng)酚太尼、司可林誘導(dǎo)氣管插管全麻后插入金屬食管鏡取異物。

2 結(jié)果

8例魚刺及1例牙簽由胃鏡下取出;7例經(jīng)全麻食管鏡取出異物,包括頸部粗大、頸椎前突、異物較大嵌頓體質(zhì)較差者,異物存留時間超過72 h;余16例經(jīng)食管鏡表面麻醉下取出。全部患者均一次順利取出異物。1例全麻患者因術(shù)中損傷食管粘膜,術(shù)后出血不能止,轉(zhuǎn)外科治療后痊愈,1例魚刺經(jīng)由胃鏡下取出,患者數(shù)分鐘后猝死。其余患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥,手術(shù)效果良好。

3 討論

食管異物多發(fā)生于老年人和幼兒,老年人有其自身特點,異物種類與幼兒不同,大多為肉骨、義齒等尖銳異物,特別是80歲以上高齡患者,手術(shù)難度和并發(fā)癥相應(yīng)增加。高齡食管異物患者就其病因:①牙齒脫落或不全,導(dǎo)致咀嚼功能差,或配戴活動義齒易脫落。②口腔及咽部黏膜上皮退行性改變,導(dǎo)致神經(jīng)末梢遲鈍,反應(yīng)性差,分辨能力減低。③吞咽障礙的發(fā)病率高,國外統(tǒng)計表明老年人吞咽障礙發(fā)生率在療養(yǎng)院中占30%～40%,在神經(jīng)性疾病中可高達25%～50%[1]。④肌力減弱,蠕動減慢,有時大塊未煮爛的肉塊也能嵌頓于食管中端造成梗阻[2]。⑤老年人食管癌的發(fā)病率高,發(fā)病率隨年齡增加而增高。癌腫致管腔狹窄,食管壁僵硬,食管軸向改變,使食管蠕動能力減弱或消失,使異物易存留。雖然本組病例未見食管癌,但有文獻報道食管癌導(dǎo)致食管異物可達老年性食管異物的19%[3],這就提醒我們要注意食管癌的可能性。⑥有22例患者發(fā)病在春節(jié)期間和中秋節(jié),可能與食物品種的驟增,環(huán)境喧鬧,注意力不集中,匆忙進食,視力減退看不清食物中潛在的異物等有關(guān)。所以,高齡老年人食管異物的發(fā)生有時候不單是一種原因,應(yīng)引起醫(yī)師的注意。

許多高齡老年患者還同時合并心肺、頸椎等疾病,手術(shù)耐受力差。高齡老年人身體無論從免疫力或器官功能都較低下,有一些患者采用食物下咽等方法以圖自行解決,或因為某些禁忌不及時就診,常數(shù)日未進食、水,以致入院時脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,所以詳細掌握患者的情況非常重要。

老年人食管異物是臨床常見急診,對病程較長,疑有并發(fā)癥或發(fā)熱者,應(yīng)積極抗感染治療,補液、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂,改善全身情況,注意心臟功能,糾正心率失衡,平穩(wěn)血壓。術(shù)前應(yīng)詳細分析異物的種類、大小、形狀、位置及與周圍的關(guān)系,異物存留時間,有無并發(fā)癥,初步?jīng)Q定手術(shù)方案[4],根據(jù)情況選擇局麻下電子胃鏡,局麻或全麻下食管鏡異物取出。如8例魚刺及1例牙簽等尖銳異物,聯(lián)系胃鏡室醫(yī)師,通過電子胃鏡向胃食管充氣,充分擴大食管腔,順勢取出,避免盲目操作損傷食管,本組另23例食管異物經(jīng)表面麻醉或全麻,在食管鏡下手術(shù)均無大出血、縱隔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,應(yīng)當(dāng)說這兩種麻醉在食管鏡老年人食管異物手術(shù)上整體是安全的[5]。但本資料全麻組中1例患者豬骨頭嵌頓于第一狹窄處,取出過程中阻力較大,食管壁劃傷出血嚴重,術(shù)中檢查無穿孔, 后經(jīng)外科治療痊愈, 認為與術(shù)中食管壁損傷較大有關(guān)。術(shù)中、術(shù)后宜實行綜合性監(jiān)護措施,嚴密觀察患者心、肺、腦功能,以便及早發(fā)現(xiàn)異常,及時處理。1例魚刺患者經(jīng)胃鏡下順利取出,卻術(shù)后猝死,應(yīng)該吸取沉重教訓(xùn)。

高齡食管異物患者手術(shù)難度和并發(fā)癥相應(yīng)增加,一旦發(fā)生食管周圍膿腫、縱隔膿腫等并發(fā)癥,恢復(fù)相對困難,所以術(shù)前做好充分準備,術(shù)中精心操作,術(shù)后細致護理是能夠降低手術(shù)風(fēng)險,避免并發(fā)癥,減少死亡率的。

[參考文獻]

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[3]張愛民,盧振民,連榮.52例老年食道異物的特點與處理[J].中國醫(yī)師雜志,2004,6(5):674.

[4]孔慶印,曾憲忠,李兆申.美國消化道異物處理指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,1:69-70.

[5]Williams EW,Chambers D,Ashman H,et al.Esophageal foreign bodies at the university hospital of the West Indian[J].West Indian Med J, 2005,54(1):47-50.

(收稿日期:2009-03-20)