兒童過敏性紫癜４３例診治體會

馮自威

[摘要] 目的:探討兒童過敏性紫癜的臨床特點和治療轉(zhuǎn)歸。方法:回顧性分析43例兒童過敏性紫癜發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及治療。結(jié)果:本病發(fā)病以3歲以上兒童多見,平均發(fā)病年齡6.9歲;春秋季發(fā)病率為67.44%;60.47%的患者有誘因,其中呼吸道感染占53.49%。本組患兒皮膚受累的占100.00%,關(guān)節(jié)受累的占60.47%,腎臟受累的占27.91%,消化道受累的占32.56%。治療后皮疹在3～5 d明顯消退,關(guān)節(jié)及消化道癥狀1～3 d明顯緩解,82.54%腎臟損害的患兒在出院時恢復正常。結(jié)論:兒童過敏性紫癜主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道及腎臟,治療應根據(jù)受累部位及嚴重程度不同給予相應的治療。

[關(guān)鍵詞] 過敏性紫癜;臨床表現(xiàn);治療

[中圖分類號] R55 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-236-02

過敏性紫癜(HSP)是一種較常見的血管變態(tài)反應性出血性疾病,是兒童常見的免疫性疾病,發(fā)病率高,呈反復發(fā)作,主要表現(xiàn)為多種多樣的血管性出血性疾病。筆者對2003年1月～2007年6月我科住院治療的43例患兒的臨床資料進行分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例患兒診斷均符合1990年美國風濕病協(xié)會制定過敏性紫癜診斷標準[1]。男26例,女17例,男女比例為1.53∶1。<3歲3例(6.98%),3～7歲18例(41.86%),7～14歲22例(51.16%),平均6.9歲。四季均有發(fā)病,春季17例,夏季8例,秋季12例,冬季6例,以春、秋季為發(fā)病高峰季節(jié),兩季發(fā)病率占全年的67.44%。

1.2誘因

有明確誘因者26例(60.47%),其中,呼吸道感染23例(53.49%),食物過敏1例,疑似藥物引起2例,其余患兒無明確誘因。

1.3臨床表現(xiàn)

1.3.1 皮膚紫癜43例均先后出現(xiàn)皮膚紫癜,皮疹大小不一,大多數(shù)略高于皮膚表面,出血性斑丘疹,壓之不褪色,部分融合成片,少數(shù)呈皮下瘀斑,部分患者下肢有非凹陷性水腫。累及部位以雙下肢最常見,本組39例,其次,累及臀部8例、上肢2例、累及面部1例,紫癜反復成批出現(xiàn),反復持續(xù)時間一般少于1個月。

1.3.2 消化道癥狀14例出現(xiàn)腹痛、嘔吐,以此癥狀為首發(fā)癥狀6例,1～3 d后出現(xiàn)紫癜。腹痛多為臍周痛,有1例同時有明顯右下腹痛,曾懷疑有闌尾炎,后經(jīng)密切觀察除外,14例中,3例有便血,1例有嘔血。

1.3.3 關(guān)節(jié)癥狀紫癜伴關(guān)節(jié)腫痛26例,多發(fā)于大關(guān)節(jié),最常見為膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。其中,單純累及踝關(guān)節(jié)10例(38.46%),單純累及膝關(guān)節(jié)12例(46.15%),踝關(guān)節(jié)+膝關(guān)節(jié)3例(11.54%),踝關(guān)節(jié)+膝關(guān)節(jié)+肘關(guān)節(jié)1例(3.85%)。

1.3.4 腎臟癥狀紫癜伴血尿和(或)蛋白尿12例,1例表現(xiàn)為腎病綜合征,2例表現(xiàn)為腎炎綜合征,腎臟損害時間在發(fā)病后3 d～4周,平均2.3周。血壓增高1例。

1.4 輔助檢查

血常規(guī)WBC≥10.0×109/L 19例(44.19%),其中,中性粒細胞比例增高者15例(34.88%),嗜酸粒細胞比例增高5例(11.63%);貧血20例(46.51%),其中,輕度貧血18例,中度貧血2例;血小板增高19例(44.19%);尿常規(guī)異常12例(27.91%),其中,單純性鏡下血尿6例(50.0%),單純性蛋白尿2例(16.67%),鏡下血尿+蛋白尿4例(33.33%);大便隱血陽性7例(16.28%)?？埂癘”增高9例(20.93%),補體C3輕微下降1例(2.33%),膽固醇增高1例(2.33%)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)增高2例(4.65%),腎功能均正常。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

常規(guī)去除誘因,禁動物蛋白飲食,注意避免過敏原。仍有呼吸道癥狀者,給予適當?shù)目股?。所有患者給予潘生丁、維生素C、鈣劑、西咪替丁抗過敏、降低毛細血管通透性等治療。有較嚴重關(guān)節(jié)腫痛給予阿司匹林,有消化道癥狀重者加用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀,腎臟損害者均給予小劑量肝素靜脈滴注5 d,其中1例腎病綜合征者由于持續(xù)尿蛋白給予雷公藤多苷和強的松。除1例入院2 d后自動出院外,所有患者皮疹在3～5 d明顯消退,關(guān)節(jié)腫痛和腹痛癥狀1～3 d明顯緩解,嘔血或便血2～3 d明顯緩解,1例在治療過程中皮疹和關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)反復,在進一步治療后好轉(zhuǎn)。出院時12例腎臟損害者中,仍有3例有鏡下血尿,蛋白尿全部消失。住院天數(shù)5～28 d,平均10.3 d。本組患者無一例出現(xiàn)腎功能損害或死亡。

2 討論

過敏性紫癜(HSP)是一種常見的急性小血管變態(tài)反應性疾病,好發(fā)于春秋季節(jié),多發(fā)生在2～8歲兒童。一般認為HSP為過敏性血管炎,其主要病理改變是全身各部的小血管壁沉著含IgA免疫復合物,血管壁的免疫損傷導致其通透性增高、血液及淋巴滲出,引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟等多部位的損傷。HSP臨床表現(xiàn)復雜,前驅(qū)呼吸道感染似是HSP發(fā)病最常見的誘因,心、肝、肺、腦等器官受累的發(fā)生率不高[2]。紫癜是最常見的首發(fā)癥狀,故診斷正確率高;其次為關(guān)節(jié),本組資料中有60.47% HSP有不同程度關(guān)節(jié)受累,且主要累及踝、膝等大關(guān)節(jié),其他關(guān)節(jié)受累較少,與文獻報道一致[3];有消化道癥狀者占26.90%,主要為腹痛,其中4例有消化道出血,若以消化道為首發(fā)癥狀者易發(fā)生誤診及漏診,如腹痛出現(xiàn)在紫癜之前,特別是有下腹表現(xiàn)為局限性壓痛,極易與闌尾炎相混淆,本組病例中有1例開始疑似闌尾炎,3 d后出現(xiàn)紫癜皮疹,考慮為過敏性紫癜由外科轉(zhuǎn)入我科治療。腎臟損害為HSP最嚴重的并發(fā)癥,且與本病的預后有直接關(guān)系,一般有20%～40% HSP兒童可出現(xiàn)腎臟損害[4],如HSP患兒進行腎活檢,則90%以上出現(xiàn)不同程度腎臟損害[5],腎臟損害最常見的臨床表現(xiàn)是血尿,為短暫或持續(xù)的肉眼血尿或鏡下血尿。本組資料腎臟損害發(fā)生率為27.91%,主要表現(xiàn)也為血尿,其中單純性鏡下血尿占50.0%。本組患兒貧血占46.51%,且大多數(shù)為輕度貧血,主要與皮膚和消化道等部位毛細血管炎致紅細胞滲出有關(guān)。

由于本病目前尚無統(tǒng)一的特效療法,除病因外,主要根據(jù)不同臨床表現(xiàn)給予相應的治療,有報道H2受體阻滯劑西咪替丁,可競爭性拮抗組胺、改善毛細血管通透性,從而減少皮膚黏膜及內(nèi)臟器官水腫出血,對控制皮膚皮疹和減輕腎臟損傷有效[6];Vit C和鈣劑能減低毛細血管通透性、增加血管壁致密度;潘生丁可增加血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP),抑制血小板聚集。本組患者均予給西咪替丁、VitC、鈣劑及潘生丁治療,關(guān)節(jié)腫痛者給予阿司匹林,腹痛明顯者給予強的松。腎臟損害的治療是本病治療的關(guān)鍵,由于致病病因不同,HSP的腎損害輕重不一,臨床表現(xiàn)各異,治療方法也不相同。由于腎臟病理改變中有血栓形成,近年有研究證明患紫癜性腎炎時,機體是呈高凝狀態(tài)[7],而高凝狀態(tài)又可致疾病不易緩解。肝素與凝血酶有很強的親和力,同時有促進血栓溶解、抗感染、抗過敏、抑制免疫作用,可有效抑制腎小球毛細血管的過敏性損傷。而本組資料中有44.19%的患者血小板升高,所以治療中靜脈使用小劑量肝素抗凝治療,在使用肝素中無一例出現(xiàn)鼻腔、牙齦、消化道等其他部位出血。1例表現(xiàn)為腎病綜合征,由于持續(xù)蛋白尿,給予強的松及雷公藤多苷,出院時所有患兒尿蛋白消失,仍有3例遺留鏡下血尿,但程度較入院時減輕。

筆者認為對于典型病例易明確診斷,以消化道、關(guān)節(jié)、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患兒要密切觀察病情,與相關(guān)疾病鑒別,減少誤診誤治病例。該病的治療并不困難,預后良好,但少數(shù)并發(fā)腎炎或腎病者,需長期治療隨訪。

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(收稿日期:2009-02-23)