擴(kuò)大翼點(diǎn)入路治療額顳部對(duì)沖傷３６例術(shù)后護(hù)理

孫　敏

[摘要] 目的:總結(jié)額顳部對(duì)沖傷36例患者的手術(shù)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。方法:回顧性分析我院36例擴(kuò)大翼點(diǎn)入顱治療額顳部對(duì)沖傷患者的護(hù)理,總結(jié)護(hù)理體會(huì)。結(jié)果:36例中存活26例,治療效果滿(mǎn)意。結(jié)論:密切觀察病情變化,保持呼吸道通暢,精心護(hù)理氣管切開(kāi)患者,防治感染及防治各種并發(fā)癥是成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷;翼點(diǎn)入路;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(c)-112-02

在顱腦損傷中以后枕著地的額顳部對(duì)沖傷多見(jiàn),占75%～85%[1],由于腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動(dòng),不僅原發(fā)性損傷嚴(yán)重,其繼發(fā)性損傷如顱內(nèi)血腫、腦水腫等也很?chē)?yán)重,治療上比較棘手,而手術(shù)治療又起著關(guān)鍵性作用。我院1999年10月~2008年10月采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開(kāi)顱手術(shù)治療36例額顳部對(duì)沖性顱腦損傷,術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理工作,積極預(yù)防各種并發(fā)癥,存活26例,死亡10例。取得良好的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

男27例,女9例;年齡20～73歲,平均51.3歲;其中,車(chē)禍傷25例,墜落傷9例,木棍磚頭擊傷2例,加速性損傷6例,減速性損傷29例,旋轉(zhuǎn)傷1例;入院時(shí)間0.5～20.0 h,平均5.5 h。著地部位:枕部26例,顳枕部4例,記錄不詳6例。其中,閉合性顱腦損傷33例,內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷3例;入院時(shí)GCS計(jì)分3～5分10例,6～8分25例、9分1例;入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大2 h者4例,2 h以下者5例,一側(cè)瞳孔散大者12例,瞳孔稍大于健側(cè)不規(guī)則形,光反應(yīng)遲鈍者6例,雙瞳等大等圓者9例,伴有肝破裂1例,肋骨骨折8例(5例有氣胸),四肢骨折5例,腰椎壓縮性骨折2例,進(jìn)行性血壓不穩(wěn)3例,創(chuàng)傷性濕肺誤吸伴呼吸困難9例。

1.2 CT表現(xiàn)

額顳部嚴(yán)重腦挫裂傷3例,腦腫脹硬膜下血腫29例,硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫3例,硬膜下血腫伴硬膜外血腫3例,單純硬膜下血腫4例,伴有對(duì)側(cè)硬膜下血腫3例,硬膜外血腫2例,血腫量30～140 ml。其中,環(huán)池縮小者22例,4例環(huán)池壓閉,鞍上池消失者6例,4例為彌漫性腦腫脹。側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血14例,大腦縱裂出血5例,環(huán)池周?chē)鲅?例。11例有顱骨骨折,CT片上均顯示側(cè)腦室受壓,中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位均超過(guò)1 cm。

1.3手術(shù)方式

本組全部采用靜脈復(fù)合+氣管插管麻醉,采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路:即發(fā)際內(nèi)中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm,向后延伸至頂結(jié)節(jié)前,轉(zhuǎn)向顳部,下方至耳屏線(xiàn)上1 cm,前方至顴弓中點(diǎn),呈“?”型,顱骨鉆孔7～9個(gè),去除骨瓣,骨窗下界平顴弓,后達(dá)乳突,前達(dá)顳窗及額骨隆突后部[2],蝶骨嵴向內(nèi)咬除,顯露蝶骨平臺(tái)及顳窗、顳底去骨瓣可達(dá)3 cm×3 cm～5 cm×3 cm大小。清除硬膜下血腫,星形剪開(kāi)硬膜(注意保護(hù)矢狀竇及其屬支靜脈)充分顯露額葉前中部及其底面,外側(cè)裂、顳極和顳底部,有利于清除額極、顳底部的挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫,同時(shí)輕抬顳葉底部,可使顳葉溝回疝復(fù)位,亦可使小腦幕切疝復(fù)位[3]。血腫及挫裂傷腦組織清除后若腦膨出嚴(yán)重,除了注意對(duì)側(cè)是否有血腫外,可行額極或顳級(jí)部分切除行內(nèi)減壓術(shù)。若減壓充分,腦組織塌陷無(wú)膨出,腦搏動(dòng)良好者,可不縫合硬膜,骨瓣復(fù)位。若腦膨出較輕,可將額顳部底邊骨膜顳肌筋膜與硬膜縫合,以支撐浮動(dòng)骨瓣,將骨瓣復(fù)位漂浮。若挫傷嚴(yán)重,腦組織膨出明顯,則不縫合硬膜,直接去除骨瓣縫合頭皮[4]。本組均為一側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)式額顳部大骨瓣開(kāi)顱,11例做對(duì)側(cè)入路骨瓣開(kāi)顱,17例去骨瓣減壓,9例漂浮骨瓣,10例骨瓣復(fù)位,31例行氣管切開(kāi)術(shù),剖腹探查術(shù)4例,胸腔閉式引流4例,骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)5例。

2結(jié)果

本組存活26例,死亡10例,根據(jù)GCS評(píng)分,康復(fù)良好12例,中殘6例,重殘5例,植物生存3例,在院死亡6例。死亡原因:腦干損傷或廣泛的腦挫裂傷。院外死亡4例,家屬照顧不周氣管套管滲液堵塞窒息1例,肺結(jié)核復(fù)發(fā)死亡1例,營(yíng)養(yǎng)不良性壓瘡、全身衰竭死亡2例。

3護(hù)理

術(shù)畢,患者在麻醉師監(jiān)護(hù)下回病房,專(zhuān)人穩(wěn)定患者頭部,轉(zhuǎn)移至病床上(一般在監(jiān)護(hù)的病房),取平臥位,頭偏向一側(cè),使口腔內(nèi)分泌物易于流出,以免誤吸,接好心電監(jiān)護(hù),測(cè)T、P、R、BP,床頭抬高15°～30°,以利顱腦靜脈血回流。

3.1呼吸道的護(hù)理

保持呼吸道的通暢是提高重型顱腦損傷患者救治的關(guān)鍵。術(shù)后常規(guī)吸氧,及時(shí)吸痰,帶氣管插管者接通呼吸機(jī),調(diào)好潮氣量,進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)。若喉頭水腫,誤吸、創(chuàng)傷性濕肺,顱底骨折、SaO2持續(xù)在90%以下及額面部損傷者,均需行氣管切開(kāi),本組進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)31例,這是最重要的護(hù)理措施,經(jīng)精心護(hù)理,除1例在家因家人照顧不周分泌物堵管窒息外,存活者無(wú)一例肺內(nèi)感染。氣管切開(kāi)術(shù)畢及時(shí)吸痰,清理呼吸道。以后吸痰盡量刺激患者咳嗽,有時(shí)誤吸者或濕肺者均能咳出血性痰及誤吸物,以防形成膿胸。每2小時(shí)翻身空心掌拍背一次,以利痰液咳出。有痰液多且黏稠者應(yīng)用沭舒坦30 mg入液ivgtt,qd,或用NS 30 ml內(nèi)加入沭舒坦10 mg霧化吸入?；颊呱w征平穩(wěn),或不用呼吸機(jī)能生存,痰液不多,無(wú)肺內(nèi)感染時(shí),可拔除氣管插管,蝶形膠布固定氣管插管瘺口。

3.2 氣管套管護(hù)理

3.2.1每天定時(shí)清理內(nèi)套管,開(kāi)水煮沸內(nèi)套管1 h。

3.2.2套管內(nèi)應(yīng)用NS 500 ml內(nèi)加α-糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素40 000 U,地塞米松5 mg滴入,每30分鐘1次,每次3～5滴。

3.2.3氣管套管系帶松緊要合適,不要過(guò)松或過(guò)緊。

3.2.4每日應(yīng)用NS 30 ml、α-糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素40 000 U、地塞米松5 mg霧化吸入,bid,以促進(jìn)氣管濕潤(rùn),濕化痰液。

3.3術(shù)后引流護(hù)理

顱腦外傷術(shù)后多放置引流,以引出殘余血性液體及血性腦脊液(CSF)。保持引流管通暢,不受壓,扭曲折疊,患者頭部活動(dòng)適當(dāng)限制,翻身護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管,引流管如無(wú)CSF流出時(shí)查明原因或報(bào)告醫(yī)生,術(shù)后引流高度耳屏線(xiàn)上10～15 cm。每日更換引流瓶,嚴(yán)格無(wú)菌操作,夾閉引流,以免管內(nèi)CSF逆流。術(shù)后48 h可將引流管稍放低,以期引出創(chuàng)腔內(nèi)殘留液體,使腦組織膨起,減少局面殘腔。術(shù)后3～4 d拔管,結(jié)扎預(yù)置線(xiàn),以防腦脊液漏出,必要時(shí)加縫一針。如腦壓過(guò)高壓閉引流,需拔除引流管以免引起顱內(nèi)感染。

3.4鎮(zhèn)靜與止痛

注意安全護(hù)理,患者一般為昏迷,有清醒者頭痛,通知醫(yī)生,對(duì)癥處理,術(shù)后4～7 d,顱內(nèi)水腫高峰期,出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛,可加大脫水劑用量。患者多為腦挫裂傷嚴(yán)重,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用魯米那鈉0.1 g,im,q 8 h,待平穩(wěn)后,鼻飼丙戊酸鈉0.1 g,tid,如果有癲癇發(fā)生,可加大用量或應(yīng)用卡馬西平聯(lián)合,給予指定濃度O2吸入,患者存活可口服藥物0.5～2.0年后逐漸減藥。

3.5營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液

每日補(bǔ)液量不要超過(guò)2 000 ml,在24 h內(nèi)滴入,術(shù)后很快清醒且平穩(wěn)者,術(shù)后1 d進(jìn)食流質(zhì)飲食,第2、3日半流質(zhì),以后逐步過(guò)渡到普食,全麻術(shù)后有惡心嘔吐或消化紊亂者,可禁飲食1～2 d,術(shù)后長(zhǎng)期昏迷且無(wú)消化系統(tǒng)損傷者,術(shù)后2～3 d,給予鼻飼無(wú)渣流質(zhì)飲食,鼻飼后應(yīng)立即搬動(dòng),以防止嘔吐。伴有其他器官損傷者,應(yīng)注意補(bǔ)充熱量,少量輸血或輸注新鮮血漿及清蛋白,糾正氮負(fù)平衡,以利恢復(fù)。

3.6術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

對(duì)沖性顱腦損傷患者多數(shù)有腦疝,中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位、復(fù)位易產(chǎn)生一些并發(fā)癥,要注意護(hù)理。

3.6.1中樞性高熱。以高熱多見(jiàn),偶有體溫過(guò)低者,多伴有自主神經(jīng)功能紊亂,應(yīng)及時(shí)物理降溫,體溫高于40°C者,應(yīng)用安宮牛黃丸,化開(kāi)口服,或自制中藥制劑保留灌腸,必要時(shí)采用冬眠低溫療法。并進(jìn)行腰穿,進(jìn)行CSF培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),選用敏感抗生素。

3.6.2消化道應(yīng)激性潰瘍。患者除嘔吐大量咖啡樣胃內(nèi)容物外,還伴有呃逆、腹脹及黑便,出血多時(shí)可導(dǎo)致休克,一旦出現(xiàn)消化道潰瘍出血,立即安置胃管,抽凈胃內(nèi)容物后,少量冰鹽水洗胃,然后自胃管內(nèi)注入云南白藥,同時(shí)全身使用止血?jiǎng)?并給予輸血等治療,同時(shí)靜脈應(yīng)用洛賽克20 mg靜滴一日二次,平穩(wěn)后改20 mg的膠囊,bid,胃管注入。

3.6.3預(yù)防壓瘡。由于患者多數(shù)昏迷,有時(shí)時(shí)間長(zhǎng),每日早晚清洗皮膚,隨時(shí)保持床褥平整干燥,防止骨隆突部受壓,至少每2小時(shí)翻身一次,局部按摩。

3.6.4水電解質(zhì)紊亂。昏迷患者每日注意血生化情況,尤其有尿崩者,多有K+、Na+、Cl-紊亂,低者必要時(shí)輸注3%高滲鹽水或胃管內(nèi)注入高滲鹽水。高K+、Na+、Cl-血癥者減少鹽用量及胃管內(nèi)注入白開(kāi)水等。

3.6.5術(shù)后出血?；颊咭庾R(shí)改變,麻醉清醒后又逐漸嗜睡,反應(yīng)遲鈍至昏迷,多發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi),應(yīng)警惕遲發(fā)性血腫或內(nèi)出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,復(fù)查CT,做好手術(shù)準(zhǔn)備。

治療額顳部對(duì)沖傷,手術(shù)起著關(guān)鍵性作用。術(shù)后我科護(hù)理人員通過(guò)密切觀察病情變化,調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、止痛、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢,精心護(hù)理氣管切開(kāi)患者,護(hù)理好術(shù)后引流防治術(shù)后感染,同時(shí)積極防治各種并發(fā)癥,使36例患者存活26例,提高了該類(lèi)患者的救治成功率,獲得了滿(mǎn)意的臨床效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉賢寶.擴(kuò)大翼點(diǎn)入路治療額顳部對(duì)沖傷24例[J].華夏醫(yī)學(xué),2006,(4):142.

[2]段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集(神經(jīng)外科)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:88-89.

[3]曹春元,梁峰,邢學(xué)友,等.擴(kuò)大翼點(diǎn)入路直視下鉤回疝復(fù)位治療特急性外傷性腦疝[J].中華神經(jīng)外科,1998,14(4):225.

[4]江基堯,董吉奕,朱誠(chéng),等.21例GCS3-5分特重型腦挫裂傷患者及救治經(jīng)驗(yàn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):157-159.

[5]史小鵬,陳平.擴(kuò)大翼點(diǎn)入路治療重型額顳部顱腦損傷85例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(3):60-61.

(收稿日期:2009-04-23)