膽總管囊腫的診治體會(huì)

劉煥金　張長(zhǎng)賀　石寶文　李　可

[摘要] 目的:吸取18例膽總管囊腫的治療經(jīng)驗(yàn),建議對(duì)膽總管囊腫的治療應(yīng)實(shí)行手術(shù)治療,解決梗阻性黃疸的問題。方法:切除囊腫,行膽總管與空腸ROUX-Y吻合術(shù)。結(jié)果:本組18例膽總管囊腫患者除1例囊腫切開引流以外,17例膽總管囊腫患者均使用ROUX-Y術(shù)式治療,臨床治愈出院。結(jié)論:手術(shù)切除囊腫后行膽總管與空腸ROUX-Y吻合術(shù)是治療膽總管囊腫的有效方法,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 膽總管囊腫;膽總管與空腸ROUX—Y吻合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(c)-162-02

膽總管囊腫是一種先天性膽道疾病,多數(shù)患者未成年前即出現(xiàn)癥狀,但是在成年后才被確診和治療的報(bào)道也不少,現(xiàn)將我院普外科1995年2月～2007年2月收治的成人膽總管囊腫18例手術(shù)治療情況報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例,其中,男5例,女13例;年齡最小20歲,最大40歲,平均34歲。

1.2 病史、癥狀及體征

本組病例中11例有上腹部或右上腹部疼痛病史,6例曾有發(fā)燒,3例曾有黃疸病史,1例于右上腹部捫及包塊,其中僅1例患者有典型的三聯(lián)癥表現(xiàn),即發(fā)燒、腹痛、黃疸,以急性化膿性膽管炎收住院。

1.3 輔助檢查

全組18例病例均由B超檢查確診,近6年有5例加CT攝片明確為膽總管囊腫診斷,全組病例均在手術(shù)中證實(shí)為TodaniⅠ型。

1.4 方法

手術(shù)方式:1例患者因囊腫伴有急性化膿性膽管炎收入院,經(jīng)保守治療無效而急診行囊腫切開外引流術(shù),4例行膽總管囊腫空腸ROUX-Y吻合術(shù),13例行膽總管囊腫切除加膽總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)。

2 結(jié)果

除1例急癥囊腫行切開外引流術(shù),因病情嚴(yán)重在術(shù)后10 d死于急性肝腎功能衰竭外,其他病例經(jīng)6個(gè)月～4年隨訪,其中,4例囊腫空腸ROUX-Y吻合術(shù)中1例癥狀消炎,3例反復(fù)出現(xiàn)膽道感染需再次手術(shù)切除囊腫;13例囊腫切除加膽總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)中12例癥狀消失,1例僅偶有右上腹隱痛,不影響其工作和生活。

3討論

3.1膽總管囊腫

膽總管囊腫是一種比較少見的先天性疾病,在日本發(fā)病率較高,我國在20世紀(jì)70年代以后的報(bào)道亦逐漸增多,此病女性患者較多,本組男女比例為1∶2.6,可在任何年齡段發(fā)生,大約60%患者在10歲前作出診斷,30%患者在成年以后才被診斷而收入外科治療,林擎天[1]報(bào)道,成人膽總管囊腫僅占外科總住院患者的0.1%,本組收治的患者平均34歲。

3.2 膽道先天性畸形

膽道先天性畸形一直被認(rèn)為在亞裔人口或東方國家為常見,而在西方國家十分罕見。這是否與膽道多數(shù)疾病的發(fā)生和特點(diǎn)在東西方之間存在著顯著差異有關(guān)系?目前無法解釋。而不典型的膽道先天畸形或無膽管擴(kuò)張的膽胰匯合處畸形,在成人中更為常見且難以診斷,目前越來越關(guān)注為膽道腫瘤,尤其為膽囊癌的前期癥狀。AOKI等[2]報(bào)道596例先天膽管囊腫和膽胰管匯合處畸形中膽囊癌發(fā)生率為21%(膽囊癌占16%,膽管癌占5%)。

3.3 Todani分型

膽總管囊腫分為5型:Ⅰ型為肝外膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張,Ⅱ型為膽總管側(cè)壁憩室形成,Ⅲ型為膽總管末端擴(kuò)張,Ⅳ型又可分為Ⅳa型的多發(fā)性肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和Ⅳb型的多發(fā)性肝外膽管擴(kuò)張,Ⅴ型為單發(fā)或多發(fā)性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,其發(fā)病率以Ⅰ型占多數(shù),為77%～90%,本組18例均為Ⅰ型。

3.4 治療中的教訓(xùn)

膽總管囊腫一經(jīng)診斷,即應(yīng)采取外科手術(shù)治療,若長(zhǎng)期保守治療,常因出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡,如反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽管結(jié)石、囊腫穿孔、胰腺炎發(fā)作、囊腫癌變等都是致命的并發(fā)癥。本組1例因長(zhǎng)期保守治療,又反復(fù)發(fā)作膽道感染,雖經(jīng)引流,終因嚴(yán)重感染死于肝腎功能衰竭,的確是一嚴(yán)重的教訓(xùn)。

3.5手術(shù)方式的選擇

關(guān)于手術(shù)方式,應(yīng)按年齡、病變類型和病變與周圍解剖關(guān)系,以及醫(yī)師技術(shù)力量等條件來決定,若在急性化膿性炎癥期間,須及時(shí)手術(shù)切開囊腫放置T型管引流,待炎癥消退,全身情況恢復(fù)后,再進(jìn)一步做徹底處理,若為擇期手術(shù),如果條件允許應(yīng)首先選囊腫切除加膽總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)。

3.6 手術(shù)中注意事項(xiàng)

大多數(shù)病例在做囊腫切除時(shí),均能順利進(jìn)行,但若因囊壁炎癥與周圍組織粘連緊密分離有困難時(shí),采用切除囊腫前壁和左右側(cè)壁而留下后壁,然后剝除其黏膜僅存外層,也可以刮除黏膜后用石碳酸、酒精燒灼,如此可預(yù)防損傷周圍的門靜脈和肝動(dòng)脈,又可避免囊壁的癌變。本組按照施維錦等[3]的方法不一定全部切除囊腫,在其近肝側(cè)留下1 cm左右,以便有足夠的管徑與空腸做縫合,避免吻合口狹窄。通過本組病例的實(shí)際操作,筆者體會(huì)本法簡(jiǎn)單易行,可避免并發(fā)癥的發(fā)生。我們?cè)谇谐夷[近腸側(cè)時(shí),若其位置較深應(yīng)注意不要過分分離囊腫周圍組織以免損傷胰腺造成胰瘺,可以縱行向下切開囊腫前壁看到其下端狹窄口后,距其上方1 cm處環(huán)切囊壁,再用3號(hào)絲線閉斷縫閉之,如此在直視下操作,可避免胰管異常開口的損傷。

3.7治療經(jīng)驗(yàn)

為防止膽腸ROUX-Y吻合術(shù)后狹窄,做膽腸吻合時(shí)要掌握以下原則:①對(duì)系膜緣空腸側(cè)壁做吻合口。②黏膜對(duì)黏膜單層吻合。③爭(zhēng)取吻合口直徑大于2.5 cm。④當(dāng)吻合口直徑小于1.0 cm時(shí)放置支撐管[4]。

3.8圍術(shù)期及并發(fā)癥的處理

梗阻性黃疸的患者可能有營(yíng)養(yǎng)不良,術(shù)后容易發(fā)生切口愈合不良、感染、胃功能恢復(fù)緩慢、肝腎功能衰竭等,減黃治療后機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài),分解代謝明顯增高,因此,應(yīng)在手術(shù)前改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),手術(shù)后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持。肝腎衰竭、上消化道出血也是主要的并發(fā)癥,是術(shù)后早期死亡的主要原因之一。減黃術(shù)后早期處理對(duì)患者肝腎功能恢復(fù)及機(jī)體康復(fù)有重要影響,包括呼吸、循環(huán)支持,以及降低應(yīng)急反應(yīng)的程度。術(shù)后應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的平衡,手術(shù)前后應(yīng)用右旋糖酐及甘露醇可以有效預(yù)防術(shù)后腎衰竭。內(nèi)毒素血癥使微血管栓塞、黏膜糜爛,術(shù)后極易造成應(yīng)激性潰瘍,所以除術(shù)前術(shù)后補(bǔ)充維生素K外,還應(yīng)注意胃腸功能保護(hù),保證組織灌注,輔以胃黏膜抗酸治療。術(shù)前1～2 d開始給予廣譜抗生素,不僅可以有效減少術(shù)后切口及全身感染的發(fā)生,對(duì)預(yù)防術(shù)后肝性腦病也有潛在的價(jià)值[5-6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林擎天.膽道擴(kuò)張的分型及診治[J].肝膽胰外科雜志,1997,(1):5.

[2]周寧新.膽系良性疾病在肝門部膽管癌診斷中的誤區(qū)[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(5):376.

[3]施維錦,姜廣杰,謝敏,等.膽管囊腫再次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)[J].肝膽胰外科雜志,1997,(1):8.

[4]曹利平,王亮,彭淑.肝門部膽管癌根治性手術(shù)的難點(diǎn)及對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(5):362.

[5]竇科峰,王德盛.不能切除的肝門部膽管癌治療方法的選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(5):372.

[6]王曉軍,韓威,李建設(shè).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石50例報(bào)告[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(6):33.

(收稿日期:2009-01-16)