普外科抗菌藥不合理使用分析

黎春輝

無適應(yīng)證用藥

例1患者，女，45歲，右腎盂旁囊腫。醫(yī)囑阿洛西林聯(lián)用奧硝唑治療。

用藥分析患者右腎內(nèi)腎門區(qū)有36mm×14m大小囊腫，雙腎大小正常，無腎孟、腎盞明顯受壓癥狀，無高血壓，四肢正常，血象、尿常規(guī)均正常，僅見肉眼血尿，無感染癥狀，抗生素用藥指征不明確，沒有使用抗生素的必要。聯(lián)用反而加重腎臟負(fù)擔(dān)，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

例2患者，男，67歲，腺性膀胱炎。醫(yī)囑頭孢西汀聯(lián)用奧硝唑靜滴抗炎治療。

用藥分析腺性膀胱炎為正常膀胱黏膜的一種增生性病變。本例患者于外院長期抗感染治療。入院后體溫、血象、尿常規(guī)一直正常，尿頻、尿急、下腹脹痛等尿路刺激癥狀無改善，抗生素?zé)o用藥指征，兩藥聯(lián)用更沒有使用的必要。腺性膀胱炎具乳頭狀和濾頭增生特點(diǎn)，與人類乳頭狀瘤病毒特征相似，有學(xué)者推測(cè)其與人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。這也許是抗生素治療難以奏效的原因。在外院已行絲裂霉素膀胱灌注多次，癥狀控制不佳，入院后繼續(xù)原方案治療，癥狀沒有多大改觀。建議換用羥基喜樹堿10 mg，生理鹽水40 ml膀胱灌注，直接作用于膀胱黏膜DNA，抑制異常增生的黏膜，從而達(dá)到治療目的。

例3患者，男，52歲，帶狀皰疹。醫(yī)囑阿洛西林防治感染。

用藥分析帶狀皰疹為皰疹病毒侵入機(jī)體所致，應(yīng)用抗生素?zé)o效。況且患者無皮膚感染跡象，完全沒有必要使用廣譜抗假單胞菌類青霉素藥預(yù)防感染。

未根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇抗菌藥物

例4皮膚軟組織挫傷患者。

例5腹股溝斜疝行疝修補(bǔ)術(shù)患者。

例6乳房腫塊切除術(shù)患者。醫(yī)囑均選用頭孢硫脒，防治感染。

用藥分析皮膚軟組織挫傷，疝修補(bǔ)術(shù)、乳房手術(shù)均為1類清潔手術(shù)，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌。宜選用針對(duì)金黃色葡萄球菌作用最強(qiáng)且價(jià)廉的一代頭孢菌素——頭孢唑啉。醫(yī)囑選用頭孢硫脒，雖同為第一代頭孢，但抗菌側(cè)重點(diǎn)不同。頭孢硫脒對(duì)腸球菌作用強(qiáng)，為腸球菌感染首選藥。對(duì)金黃色葡萄球菌頭孢硫脒不是強(qiáng)項(xiàng)，且價(jià)格昂貴。這就要求臨床醫(yī)師在治療上不僅要考慮藥效學(xué)同時(shí)也要注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，使患者少花錢，多受益。

例7皮膚軟組織擦傷，醫(yī)囑選用頭孢甲肟防治感染。

例8雙下肢軟組織刀傷，醫(yī)囑選用氨曲南、氟羅沙星防治感染。

例9皮膚軟組織挫傷，醫(yī)囑選用氟羅沙星防治感染。

用藥分析四肢皮膚軟組織外傷，其主要致病菌為葡萄球菌，應(yīng)選用針對(duì)革蘭陽性菌作用最強(qiáng)的一代頭孢，如頭孢唑啉。頭孢甲肟、氨曲南、氟羅沙星主要針對(duì)革蘭陰性菌感染，而對(duì)革蘭陽性菌作用差，不足以預(yù)防金黃色葡萄球菌感染。氨曲南、氟羅沙星聯(lián)用更無必要。且患者無開放性傷口，革蘭陰性菌、厭氧菌感染可能性小。所選抗生素檔次偏高，不利于疾病的針對(duì)性治療。況且藥物價(jià)格昂貴：頭孢甲肟0.5 g，60.56元/支；頭孢匹胺0.5 g，36.80元/支；氨曲南0.5g，39.0元/支；氟羅沙星50 m1，25.87元/支。聯(lián)用不但達(dá)不到預(yù)期療效，反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，同時(shí)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

聯(lián)用不合理

例10急性左側(cè)附睪炎患者，醫(yī)囑予以阿洛西林、氟羅沙星、阿奇霉素三聯(lián)防治感染，出院口服帶藥嚴(yán)迪、氧氟沙星、奧硝唑片各4盒。

用藥分析急性附睪炎應(yīng)早期足量應(yīng)用廣譜抗生素，治療多采用針對(duì)大腸桿菌等革蘭陰性菌的抗菌藥物，如第二或三代頭孢菌素，氟喹諾酮藥。病人醫(yī)囑中同時(shí)使用了廣譜抗假單胞菌青霉素類藥阿洛西林、氟喹諾酮類藥氟羅沙星、大環(huán)內(nèi)酯類藥阿奇霉素，同時(shí)聯(lián)用3種高檔抗菌藥實(shí)屬?zèng)]必要，用一即可。患者出院帶藥口服抗菌藥物選用阿莫西林克拉維酸片1種即可。3種口服抗菌藥不僅患者依從性差，而且易產(chǎn)生耐藥性，增加不良反應(yīng)，況且殺菌劑、抑菌劑同時(shí)使用，在藥效上存在部分拮抗作用，影響療效。

例11膽囊結(jié)石并膽囊炎做腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，醫(yī)囑奧硝唑靜滴，防治感染，西咪替丁靜滴護(hù)胃。

用藥分析西咪替丁與奧硝唑聯(lián)用，可加速奧硝唑的體內(nèi)代謝與消除，使其抗厭氧菌療效降低，兩藥不宜同用，可換用雷尼替丁即可避免這種相互作用。

例12患者，男，1歲，體重10kg，右下腹腹股溝嵌頓疝。醫(yī)囑予以奧硝唑0.25 g，靜滴，2次/日。

用藥分析《中國醫(yī)生臨床用藥手冊(cè)》一書中明確指出：奧硝唑<3歲兒童禁用，且劑量偏大，兒童每12小時(shí)滴注10 mg/kg。該患者劑量明顯偏高，≤200 mg/日，本例卻用至500mg。由于奧硝唑在患者體內(nèi)蓄積，易透過血腦屏障引起中樞精神癥狀，導(dǎo)致患者體溫升高，出汗、嗜睡、哭鬧不安。經(jīng)停藥后體溫及上述癥狀恢復(fù)正常。

例13右甲狀腺腫塊切除術(shù)。醫(yī)囑頭孢呋辛防治感染。

例14乳腺腫塊切除術(shù)。醫(yī)囑阿洛西林防治感染。

例15右腹股溝疝行疝修補(bǔ)術(shù)，患者對(duì)青霉素過敏，心電圖顯示QT延長。醫(yī)囑予氟羅沙星、頭孢噻肟、替硝唑防治感染。

用藥分析甲狀腺腫塊切除術(shù)，乳房手術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)均為1類清潔手術(shù)，其主要致病菌主要以革蘭陽性菌為主，首選第一代頭孢菌素頭孢唑啉。醫(yī)囑中頭孢呋辛為二代頭孢(23.50元/支)，價(jià)格較貴，對(duì)革蘭陽性陰性菌均有效，為一“平衡”霉素，作用不突出。阿洛西林為廣譜青霉素，主要是針對(duì)革蘭陰性菌，特別是銅綠假單胞菌有效，該藥價(jià)格貴(17.02元/支)，針對(duì)性不強(qiáng)。例15選用三代頭孢頭胞噻肟、氟喹諾酮氟羅沙星兩藥主要針對(duì)革蘭陰性菌感染，對(duì)以革蘭陽性菌為主的金黃色葡萄球菌感染作用差，而且易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)用奧硝唑更無必要。

衛(wèi)生部明文規(guī)定，氟喹諾酮類藥不宜作Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥，且氟喹諾酮藥輕度延長QT間期，對(duì)QT間期延長患者有引起心律失常的可能，故不宜選用?；颊咔嗝顾剡^敏，選用克林霉素即可。

總結(jié)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的一類藥物，不合理使用甚至濫用現(xiàn)象較為普遍，在臨床各科室均有不同程度存在。此次普外科較為突出，反映強(qiáng)烈。具體表現(xiàn)在：

·用藥檔次偏高，選用高檔藥、高價(jià)藥、營銷藥較為突出。

·不根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇藥物。

·無適應(yīng)證用藥，不合理聯(lián)用。

·圍手術(shù)期用藥不規(guī)范。

由此導(dǎo)致患者療效差，治療不滿意，醫(yī)療費(fèi)用增加，藥品不良反應(yīng)增多，細(xì)菌耐藥性增長，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。