糖尿病足的診斷與鑒別診斷

袁　群

臨床表現(xiàn)

癥狀①皮膚瘙癢，干燥，無汗，毳毛少，顏色變黑伴有色素沉著。肢端發(fā)涼，或浮腫，或干燥。②肢端感覺異常。包括雙足襪套樣麻木，以及感覺遲鈍或喪失。多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時(shí)加重。常有鴨步行走、間歇性跛行、靜息痛等。③肢端皮膚干裂，或形成水皰，足部發(fā)紅、腫脹、糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足部壞疽和壞死。

體征①肢端肌肉萎縮，肌張力差，易出現(xiàn)韌帶損傷，骨質(zhì)破壞，甚至病理性骨折。②可出現(xiàn)跖骨頭下陷，跖趾關(guān)節(jié)彎曲等足部畸形。形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾、夏科(charcot)關(guān)節(jié)病等。③肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，雙足皮色青紫，有時(shí)血管狹窄處可聞血管雜音，深淺反射遲鈍或消失。④足部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛，膿性分泌物滲出、捻發(fā)音，或深部竇道等。

臨床類型

濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3／4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。

濕性壞疽高危足期常見肢端供血正常或不足，局部浮腫；皮膚顏色紫紺，麻木，感覺遲鈍或喪失，部分患者有疼痛；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱，常不能引起患者的注意。

濕性壞疽初期常見皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。

按病情輕重分為4度：①輕度：感染已波及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴(kuò)大，形成竇道，膿性分泌物增多。②中度：深部感染進(jìn)一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉、肌腱、韌帶破壞嚴(yán)重，足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。③重度：深部感染蔓延擴(kuò)大，骨與關(guān)節(jié)破壞，可能形成假關(guān)節(jié)。④極重度：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。

干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然相對暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度和范圍與血管阻塞部位和程度相關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小，常形成灶性干性壞死，較大動(dòng)脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。

干性壞疽高危足期常有肢端動(dòng)脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺痛或感覺喪失。間歇跛行或休息痛，多呈持續(xù)性。

干性壞疽初期常見皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足跟部。

按病情輕重分為4度：①輕度：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。②中度：少數(shù)足趾及足跟局部有較大塊干性壞死，已波及深部組織。⑧重度：全部足趾或部分是由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃?，并逐漸與健康皮膚界限清楚。④極重：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時(shí)，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。

混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽多見，約占糖尿病足病人的1／6。因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽：而另一部分合并感染化膿而出現(xiàn)濕性壞疽。

混合性壞疽的特點(diǎn)是：混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位?；旌蠅木一颊咭话悴∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，發(fā)生毒血癥或敗血癥。

肢端干性壞疽時(shí)常并有其他部位血管栓塞，如腦血栓、冠心病等。

糖尿病足還可按照病理基礎(chǔ)分為神經(jīng)性、缺血性和混合性3類。

臨床分級

李氏分級法(空軍總醫(yī)院)分為6級。①0級：皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫紺或蒼白，麻木，感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。②I級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。③II級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱、韌帶尚無破壞。④Ⅲ級：肌腱、韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)趾(指)干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。⑤Ⅳ級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎、骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，夏科氏關(guān)節(jié)，部分趾(指)或部分手足發(fā)生濕性或千性嚴(yán)重壞疽或壞死。⑥V級：足的大部或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或千性壞疽，肢端變黑，尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。

臨床診斷要點(diǎn)

糖尿病足的診斷正確與否，取決于詳細(xì)詢問病史及各項(xiàng)檢查的綜合判斷，特別是對于高危足的診斷尤其如此?；颊叩闹髟V往往提示病變的關(guān)鍵和檢查的重點(diǎn)，比如，糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力、小腿腓腸肌脹痛，尤其是發(fā)生間歇性跛行，應(yīng)高度警惕由胭動(dòng)脈阻塞引起的下肢缺血；腓腸肌脹痛是動(dòng)脈血管狹窄或阻塞的早期信號；股部或臀部疼痛，則提示病變可能是髂動(dòng)脈或髂股動(dòng)脈受阻。主訴間歇跛行而且行走距離日益縮短，甚至不能行走時(shí)稱為靜息痛，表明血管病變程度已經(jīng)較為嚴(yán)重。病人主訴足部感覺異?；蚋杏X減退／喪失，提示糖尿病性周圍神經(jīng)病變的存在。

高危足的患者隨時(shí)可能發(fā)生潰瘍或壞疽。因此，診斷糖尿病足時(shí)，必須注意充分利用問、視、觸、叩、量、聽診等傳統(tǒng)的檢查手段，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，早期發(fā)現(xiàn)病變。檢查方法①神經(jīng)病變檢查：除了傳統(tǒng)的溫冷覺、痛覺、震動(dòng)覺以及神經(jīng)電生理(MCV、SCV、F波)測定以外，s—w尼龍絲檢查以及多米諾貼膜是目前國際通用的評價(jià)手段。比如使用NO 5.07(壓力10 g)的尼龍細(xì)絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺。對于那些多點(diǎn)均無感覺的患者應(yīng)視為保護(hù)性感覺喪失。②血管病變檢查：踩臂指數(shù)(ABI)又稱踝肱指數(shù)，是指踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。ABI通常用于外周動(dòng)脈疾病(PAD)的診斷，反映患肢缺血程度的輕重，但近年來ABI作為動(dòng)脈粥樣硬化的一種測量手段，正受到越來越多的關(guān)注。③下肢超聲彩色多普勒檢查也是一種無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性較高的檢查方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。

其他檢查①足底壓力測定：應(yīng)用足底壓力平板系統(tǒng)或鞋內(nèi)壓力分析系統(tǒng)測定足底異常壓力分布區(qū)，早期發(fā)現(xiàn)足部的生物力學(xué)的改變；②x線檢查：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)病及動(dòng)脈硬化，也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽感染后肢端軟組織的變化。

糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點(diǎn)

糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度，很難與其他壞疽相區(qū)別。尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽時(shí)，更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴(yán)重，病變進(jìn)展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點(diǎn)。在臨床上還常常遇到足部壞疽久不愈合，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。

血栓性閉塞性脈管炎本病為中小動(dòng)脈及伴行靜脈無菌性、階段性、非化膿性炎癥伴腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的肢體動(dòng)脈缺性疾病。好發(fā)于<40歲的青壯年男性，多有吸煙、寒凍、外傷史。有40％左右的病人同時(shí)伴有游走性血栓性淺靜脈炎。手足均可發(fā)病，表現(xiàn)為疼痛、發(fā)涼，壞疽。壞疽多局限于指趾，且以干性壞疽居多，繼發(fā)感染者，可伴有濕性壞疽或混合性壞疽。X線、造影、CTA、MRA檢查顯示無動(dòng)脈硬化，無糖尿病病史。

動(dòng)脈硬化性閉塞癥本病是由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致肢體管腔狹窄或閉塞，引起肢體怕涼、間歇性跛行、靜息痛，甚至壞死等缺血缺氧臨床表現(xiàn)的疾患。本病多發(fā)于中老年患者，男性較多，同時(shí)伴有心、腦動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥等病。病變主要發(fā)于大中動(dòng)脈，呈階段性，壞疽多為干性，疼痛劇烈，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血糖正常，尿糖陰性。