神術(shù)醫(yī)改：“全民醫(yī)?！钡恼咻斱A

張占斌　楊雪冬

神木身處困局最主要的根源還在于醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的缺失和軟弱，使其在資金籌措、醫(yī)療管理、民眾規(guī)范三方面都手足無措。

2009年3月1日，陜西省神木縣在國內(nèi)率先實行“全民免費醫(yī)療”保障制度，凡擁有神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)都將享受“免費醫(yī)療”的政策優(yōu)惠。

神木地處陜西省神府東勝煤田腹地，近年來以煤炭為依托，實現(xiàn)了縣域經(jīng)濟飛速發(fā)展。神木地方官員能夠在關(guān)注自身經(jīng)濟騰飛的同時，實施“全民免費醫(yī)療”這一具有里程碑意義的惠民工程，將有限財力用于民生，還富于民，緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，是對醫(yī)改在供方、需方同時加大投入的政策導(dǎo)向下的一種探索，其行為本身值得肯定。但是，在改革推進過程中出現(xiàn)的機制性缺陷，使得神木醫(yī)改已經(jīng)出現(xiàn)了騎虎難下的局面。神木玩得動全民免費醫(yī)療嗎?“內(nèi)外有別”的全民免費政策是否缺乏“公平性”起點?神木醫(yī)改如何解決現(xiàn)有的機制性缺陷?

[解析]

“激進式”醫(yī)改存在

哪些風(fēng)險和壓力

張占斌(國家行政學(xué)院經(jīng)濟學(xué)部副主任)

神木“全民免費醫(yī)療”政策設(shè)計者的思路很明顯：用最大認同、最可操作的方式推進醫(yī)改，突出城鄉(xiāng)一體化思路，讓人人享有福利性質(zhì)的套平、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)。但是，好的出發(fā)點未必表明過程順利、結(jié)果成功。“免費”公共產(chǎn)品的需求是無止境的，神木的“全民免費”醫(yī)療政策實施2個多月來，其操作層面出現(xiàn)的種種問題，產(chǎn)生的種種困惑，也讓當(dāng)?shù)毓賳T感受到了風(fēng)險和壓力。

其一、求醫(yī)潮涌入定點醫(yī)院，財政壓力陡增。神未縣共有39萬多人口，“全民免費醫(yī)療”基金來源主要是縣財政撥付的資金，據(jù)初步測算，實施“全民免費醫(yī)療”制度后，縣財政一年需要補貼1.5億元以上的資金，人均400元左右?！叭衩赓M醫(yī)療”實施首月累計接收住院患者2070人，報銷總額預(yù)計960萬元左右。長此以往，財政難以為繼。

其二、醫(yī)療資源浪費，醫(yī)療服務(wù)效率降低。“有病的住不進，治好的不出院，沒病的也住院?！笔巧衲究h定點醫(yī)院目前的真實寫照?！懊赓M的午餐”使得廣大患者蜂擁而至，不管大病小病，不管治療還是休養(yǎng)，都希望“自己”利益最大化，能夠得到及時、滿意的治療，患者想用好藥，又想免費；床位緊張，都想盡快入院；醫(yī)生護士工作壓力加大，服務(wù)質(zhì)量難以保證。長此以往，醫(yī)患關(guān)系會產(chǎn)生新的矛盾，眾多患者將承擔(dān)過多的時間等機會成本，即在政府大幅度減輕公眾就醫(yī)的費用負擔(dān)的同時，卻不足以保證其就醫(yī)效率，若演化下去，一些有權(quán)、有錢的人可能通過權(quán)力分配或收買的方式優(yōu)先獲得醫(yī)療服務(wù)，而一些社會底層人群被排斥在外，從而與醫(yī)改初衷背道而馳，產(chǎn)生新的社會不公。

其三、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力相對脆弱?！叭衩赓M醫(yī)療”政策之下，神木醫(yī)療體系疲憊不堪，醫(yī)療資源失控性緊缺，“重治療輕預(yù)防”的現(xiàn)象依然存在，一旦出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，神木醫(yī)療體系將難于應(yīng)對。

其四、報銷范圍過廣，難防道德風(fēng)險?！稕_木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)》規(guī)定的報銷范圍很廣，甚至包括安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費。在“免費”的激勵下，醫(yī)生和患者都存在一種過度占用政府財政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，這種合謀會帶來逆向選擇，財政入不敷出，最終政府會陷入兩難境地。

其五、有限資源高度競爭，催生腐敗。求醫(yī)潮規(guī)模龐大，病床成了稀缺品，掌握有限資源的利益相關(guān)者便成眾人追逐的目標，拉關(guān)系、講人情，會催生新的腐敗。

其六、政府出臺“有限免費醫(yī)療”政策冠以“全民免費”標題，雖極具誘惑力，但作為政府文件，不夠嚴謹。

[縱深]

公共品緣何缺失公正性

楊雪冬(北京大學(xué)中國政府創(chuàng)新研究中心副主任)

要實現(xiàn)公共品提供的公正性，不僅要增加公共品數(shù)量，還要保障公共品覆蓋對象的公平。這就需要把經(jīng)濟發(fā)展水平或者政府財政能力與合理的制度設(shè)計有機結(jié)合起來，使社會每個成員都能夠分享到增加的公共品。如果沒有合理的制度設(shè)計，即便增加了公共品的數(shù)量，也會帶來公共品分享上的新的社會不公正。陜西省神木縣從今年3月份以來實行的“全民免費醫(yī)療”改革就潛藏著這種危險。

這種潛在的社會不公正體現(xiàn)在兩個方面：一是公共品的分享者只局限于有當(dāng)?shù)貞艨诘木用瘢瑸楫?dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展做出貢獻的外來工沒有資格享受這種公共品。這是真正“地方意義”的、有資格限制的公共品；二是即便是在本地居民中間，由于制度設(shè)計的不精細、不合理，公共品的分享也容易失掉公平性。個人關(guān)系、行政權(quán)力、信息不暢等因素的存在，使得公共品難以有效地到達最需要者手里，從而也削弱了公共品提供的效率和效益。比較而言，第一種不公正是結(jié)構(gòu)性的，反映的是整個國家的城鄉(xiāng)分割體制，是單個地方政府難以克服的；第二種不公正是機制性的，反映的是制度設(shè)計者沒有精心規(guī)劃，全面評估和分析制度運行中可能遇到的各種問題。機制性不公正是可以通過完善制度，加強管理來克服的。

在神木縣的改革中，當(dāng)?shù)卣f的“全民免費醫(yī)療”是只針對“神木人”的免費醫(yī)療，而非針對在神木縣的公民的免費醫(yī)療。在神木縣衛(wèi)生局的網(wǎng)站上，我們可以看到衛(wèi)生局關(guān)于《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)》的解讀。對于“免費對象”，衛(wèi)生局的解釋是這樣的：“全民免費醫(yī)療的對象為全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民。具體包括縣屬黨政機關(guān)和事業(yè)單位的干部職工，縣屬國有企業(yè)、社會團體、民營企業(yè)、私營企業(yè)中神木籍戶口的職工，神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民?！背藨艨跇藴释猓衲究h還設(shè)定了另外一條標準，即“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療?！憋@然，當(dāng)?shù)卣噲D用合作醫(yī)療制度和職工醫(yī)療保險制度來為“全面免費醫(yī)療”提供醫(yī)療費用分攤的制度性支持。但是，由于合作醫(yī)療制度和職工醫(yī)療保險制度還沒有實現(xiàn)真正的全覆蓋，這實際上也限制了當(dāng)?shù)鼐用裾嬲碛忻赓M醫(yī)療。

神木縣之所以敢于提出“全民免費醫(yī)療”，主要由于其強大的地方財政收入。根據(jù)報道，2008年當(dāng)?shù)厝司a(chǎn)總值6.87萬元，遠遠超過全面小康社會人均生產(chǎn)總值3000美元的標準；財政總收入達到71億元，其中地方財政收入16.7億元。綜合實力位居陜西省第一位，全國排第92位。然而，作為中國第一產(chǎn)煤縣，當(dāng)?shù)刎斦杖胫饕揽康氖敲禾俊㈦娏?、化工等資源型產(chǎn)業(yè)。而這些行業(yè)的從業(yè)者大部分來自外地。盡管我們沒有找到在當(dāng)?shù)毓ぷ鞯耐鈦砣丝跀?shù)量的統(tǒng)計數(shù)字。但是根據(jù)經(jīng)驗，應(yīng)該有相當(dāng)?shù)臄?shù)量。這些人從事著高危的職業(yè)，有的可能在當(dāng)?shù)毓ぷ鞫嗄辍Ｋ麄儜?yīng)該比那些“戶口在本縣而長期在外就讀、工作、居住或打工的人員”更應(yīng)該成為“全民免費醫(yī)療”的享受者。遺憾的是，我們沒有看到關(guān)于對這個群體提供社會醫(yī)療保

障的報道。

這種“內(nèi)外有別”的公共品提供方式現(xiàn)在被各地政府普遍采用。這說明了，我們在實現(xiàn)基本公共品均等化的過程中，不僅要克服城鄉(xiāng)差距，也要克服地區(qū)間封鎖。在改革開放30年后，流動人口已經(jīng)成為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)最重要的勞動力大軍，克服地區(qū)間封鎖尤其迫切，因為這是對為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟騰飛做出貢獻的流動人口基本權(quán)利的承認與肯定。遺憾的是，我們還沒有看到這方面的探索或創(chuàng)新。這些地方在區(qū)別公共品享有者的時候，采取的依然是具有歧視傾向的戶口或居住地標準。

除了這種“內(nèi)外有別”式的不公正外，在神木縣才實行了近3個月的“全民免費醫(yī)療”推進過程中，也出現(xiàn)了當(dāng)?shù)鼐用裣硎茚t(yī)療資源的不公平現(xiàn)象。根據(jù)報道，在“免費醫(yī)療”口號的誘惑下，大量的求醫(yī)者涌入縣級定點醫(yī)院，其數(shù)量超過了能夠估計到的最高數(shù)量。因此，出現(xiàn)了這樣的現(xiàn)象：一方面許多應(yīng)該住院的病人因為醫(yī)院病床緊張無法住院，另一方面則是一些可以出院的患者繼續(xù)留在醫(yī)院，不想辦理出院手續(xù)。在他們看來，自己能住院是經(jīng)過好多天的等待才實現(xiàn)的。更重要的是，根據(jù)“免費醫(yī)療”方案規(guī)定，如果出院，一些可以免費的醫(yī)療服務(wù)就沒有了。所以“與其回家自己花錢休養(yǎng)，還不如再住兩個禮拜繼續(xù)免費治療?！?/p>

必須承認，多種因素造成了這個結(jié)果，比如當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的接待能力與居民醫(yī)療要求之間長期形成的不對稱關(guān)系，當(dāng)?shù)鼐用駥Α懊赓M醫(yī)療”的過度解讀等，但是，有一個因素是非?，F(xiàn)實，而且可以較快調(diào)整的。那就是“免費醫(yī)療”的運行機制在設(shè)計上還不完善。比如沒有對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求的整體評估，沒有設(shè)計有效可行的“出院機制”，沒有對當(dāng)?shù)鼐用襁M行更為充分而全面的宣傳解釋，等等。這些是醫(yī)療行政機關(guān)應(yīng)該考慮到的問題，也是可以提高整套制度運行績效的便利措施。

作為一個旁觀者，我很佩服當(dāng)?shù)卣倪@種探索精神，尤其是其愿意把經(jīng)濟增長帶來的財政收益投入到公共服務(wù)領(lǐng)域這種意識?，F(xiàn)在我們要關(guān)注的是，如何解決現(xiàn)有的機制性問題，使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)與居民的健康要求匹配起來；如果可能的話，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)該探索把那些外來勞動的醫(yī)療保障也建立起來，為我國的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、地區(qū)統(tǒng)籌關(guān)系的理順提供可行的經(jīng)驗。這樣，也許就能夠超越某些地方領(lǐng)導(dǎo)利用創(chuàng)新“做秀”而弄巧成拙的困境，使創(chuàng)新真正地成為“不折騰”的探索。

[路徑]

如何建立激勵約束機制

張占斌(國家行政學(xué)院經(jīng)濟學(xué)部副主任)

一套完善的醫(yī)療體系必須有與之配套的成熟機制，如何把惠民醫(yī)療工程做成更加科學(xué)的民心工程，神木的決策部門需要進行更多現(xiàn)實的思索和科學(xué)的考量。

神木依資源而富，依靠的是先天優(yōu)勢。富了之后不忘百姓，是好事，但是讓有限的公共資源更好地服務(wù)于公共利益，更應(yīng)該宏觀考慮、全面考慮、統(tǒng)籌考慮。

政策不是兒戲，朝令夕改不是不行，但應(yīng)慎重，不能落差太大，不能變化太大。給人希望后再讓人失望的政策，不僅有損政府的權(quán)威性和公信力，甚至?xí)?dǎo)致部分患者因治療計劃變故而耽誤康復(fù)，也會產(chǎn)生新的不公平。最終政府會陷入兩難境地，繼續(xù)維系或提高醫(yī)療保障水平，財政將更加難以為繼，而一旦降低，會引發(fā)更大社會問題。英國等實行全民免費醫(yī)療制度的國家，都曾無法擺脫這種效率低下帶來的弊端。因此，在財力有限的情況下，要保持“免費醫(yī)療政策”的長期性和可持續(xù)性，“漸進式”推進似乎更為妥當(dāng)。

神木身處困局最主要的根源還在于醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的缺失和軟弱，使其在資金籌措、醫(yī)療管理、民眾規(guī)范三方面都手足無措。神木“全民免費醫(yī)療”政策運行2個多月以來出現(xiàn)的種種問題，離不開其制度設(shè)計的缺陷。政府身為醫(yī)改的推動者和補貼財政保障的支付者，在制度設(shè)計上缺少制衡約束機制。同時，由于缺少醫(yī)療費用的控制機制，政府買單的過度醫(yī)療風(fēng)險不可避免。而公眾和醫(yī)院雙重道德風(fēng)險的考驗，也使得政府承擔(dān)了太大的監(jiān)督成本。

出現(xiàn)問題，必須在具體實踐中找到解決之道。神木縣可以考慮引入一些機制，約束患者和醫(yī)院。一是讓患者承擔(dān)一部分費用，以此向患者提供一種激勵約束機制，約束他控制住院時間，并通過他來控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為；=是引入中介組織，比如強制個人購買醫(yī)療保險，而醫(yī)療保險市場是競爭性的，由它們來約束醫(yī)院；三是強化單病種付費約束機制，當(dāng)達到病種付費限度時，醫(yī)生便要提醒患者及時出院，否則將由自己承扭此后的醫(yī)療費用。而在醫(yī)療設(shè)施充足情況下，也可以從制度上防止醫(yī)生過度滯留患者住院的情況。在新醫(yī)改方案中也明確涉及這一機制，這樣能夠在醫(yī)患之間建立一種激勵約束機制，既能保證患者享受到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障服務(wù)，也能有效控制費用規(guī)模，避免過度浪費，免得單病進去，多病治療；四是加大懲罰力度，規(guī)范就醫(yī)和住院制度，比如對輕病住院、病愈而不出院的患者可以規(guī)定必要的懲罰性收費措施，對于借機發(fā)財?shù)尼t(yī)療機構(gòu)可以通過增加透明度等方式，規(guī)制各種過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

為破冰者，其遭遇的困難自然要比后來者多得多，神木“全民免費醫(yī)療”模式的突破和局限值得研究。在缺少完善的公平與效率有機結(jié)合的付費機制下，神木縣這一醫(yī)改模式雖然出發(fā)點很好，但難以避免制度缺陷帶來的諸多弊端，現(xiàn)階段不宜廣泛提倡。對于我國發(fā)展情況各異的地區(qū)而言，與國家新醫(yī)改方案同步，加強醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)，向大病重病和困難病人報銷傾斜，則更為可行。