超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)中的應(yīng)用

周菁，吳金麗，姚茵貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽　550001

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超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)中的應(yīng)用

周菁，吳金麗，姚茵
貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽550001

［摘要］目的探討超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法將整群選取2013年1月—2015年12月在該院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例老年患者隨機(jī)分為2組（各組32例），對照組采用喉罩置入靜吸復(fù)合全身麻醉，聯(lián)合組采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組患者麻醉各時(shí)刻的血流動力學(xué)變化、術(shù)后疼痛程度等。結(jié)果聯(lián)合組的舒芬太尼追加劑量、總量，靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量分別為（5±5）μg、（15±5）μg、（66.2±3.8）μg，均明顯少于對照組的（35±10）μg、（50±10）μg、（92.2±5.8）μg，P＜0.05；聯(lián)合組t2～t4時(shí)刻的MAP值均顯著低于對照組，t2、t3時(shí)刻的HR值均顯著低于對照組，P＜0.05；聯(lián)合組術(shù)后2 h、24 h的VAS評分分別為（0.6±0.2）分、（2.1±0.7）分，對照組分別為（2.2±0.6）分、（4.2±1.1）分，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組與對照組術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率分別為12.50%（4/32）、3.13%（1/32），組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方式，能夠較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且不會增加麻醉不良反應(yīng)，是一種安全、有效的麻醉方式。

［關(guān)鍵詞］膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；全身麻醉；超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯麻醉

膝關(guān)節(jié)是人體活動度最大的稱重關(guān)節(jié)，骨質(zhì)疏松、反復(fù)勞損、退行性變等原因使老年人群更容易患膝關(guān)節(jié)疾病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成極大影響。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段，實(shí)踐應(yīng)用證實(shí)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病的療效確切，但是手術(shù)要達(dá)到預(yù)期療效，還需要患者在術(shù)后積極地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，然而術(shù)后疼痛又會阻礙患者早期進(jìn)行功能鍛煉，影響預(yù)后效果［1］。因此，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有必要選用一種術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著的麻醉方式，該院對2013年1月—2015年12月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的32例患者采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2013年1月—2015年12月在該院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例老年患者作為研究對象，均滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)的ASA（美國麻醉醫(yī)師學(xué)會）分級為Ⅰ～Ⅲ級。同時(shí)排除神經(jīng)阻滯處皮膚感染者，下肢神經(jīng)損傷者，對麻醉藥物過敏者，有藥物濫用史者，精神疾病患者。該次研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均對該研究知情了解，自愿參與研究并簽署了知情同意書。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組（各32例）：對照組男18例，女14例，年齡61～85歲，平均（72.58±8.14）歲，體重（68.82±5.27）kg，合并中輕度高血壓19例，中輕度阻塞性通氣功能障礙9例；聯(lián)合組男16例，女16例，年齡63～84歲，平均（73.32±9.05）歲，體重（69.07±6.36）kg，合并中輕度高血壓20例，中輕度阻塞性通氣功能障礙8例。聯(lián)合組與對照組的一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)留置靜脈留置針。常規(guī)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓臨床指標(biāo)監(jiān)護(hù)。

1.2.1麻醉方式 對照組采用喉罩置入靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20031037）0.1 mg/kg，同時(shí)使用依托咪酯脂肪乳（國藥準(zhǔn)字H20020511）0.3mg/kg，待患者入睡后，再給予舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054256）0.3 μg/kg，羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20123188）0.5 mg/kg以完成喉罩置入。術(shù)中以4 mg/kg·h丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H19990282），以及2%七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172）維持麻醉。按需加用舒芬太尼以及羅庫溴銨。

聯(lián)合組采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。使用便攜式超聲儀進(jìn)行超聲引導(dǎo)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯。取仰臥位，彎曲術(shù)側(cè)下肢臀部和膝部，將小腿外旋45°。將探頭垂直放置于距離腹股溝皮膚褶皺8 cm處，移動探頭至股骨小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)，在獲得清晰的坐骨神經(jīng)橫斷面高回聲圖像后，對局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，使用短斜面神經(jīng)阻滯針連接神經(jīng)刺激儀，穿刺針與探頭保持平行，從大腿前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)刺入，在穿刺時(shí)始終保持坐骨神經(jīng)位于熒幕中央。在超聲圖像引導(dǎo)下，緩慢進(jìn)針直至達(dá)到坐骨神經(jīng)。調(diào)整神經(jīng)刺激儀參數(shù)（刺激頻率：2 Hz，脈沖寬度：0.1 ms，電流0.5～0.2 mA），在誘發(fā)足部背曲或趾曲時(shí)，分次注入15 mL羅哌卡因（0.5%），調(diào)節(jié)穿刺針讓藥物擴(kuò)散到神經(jīng)周圍。更換高頻超聲探頭，找到股動脈波動點(diǎn)做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，將探頭置于標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行短軸切面掃描，找到股神經(jīng)，將探頭移至股神經(jīng)回聲圖像處，使之處于熒幕中央，選取探頭正中為進(jìn)針點(diǎn)，在超聲圖像引導(dǎo)下，緩慢進(jìn)針直至達(dá)到股神經(jīng)，然后注入15 mL羅哌卡因（0.5%），調(diào)整針頭讓藥物擴(kuò)散到股神經(jīng)周圍。神經(jīng)阻滯15分鐘后，進(jìn)行喉罩置入靜吸復(fù)合全麻，方法與對照組相同。

麻醉誘導(dǎo)期和維持期，如果患者的SBP與入室相比，下降幅度＞20%，持續(xù)時(shí)間＞30 s時(shí)給予麻黃堿6 mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用，并靜脈滴注500 mL 130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后，兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，將2 μg/kg舒芬太尼加入托烷司瓊4 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。單次按壓劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者喉罩置入后舒芬太尼劑量、總劑量及術(shù)后2 h內(nèi)的靜脈鎮(zhèn)痛自控的用藥總量；②在麻醉前后各時(shí)刻：t1（插入喉罩即刻）、t2（切皮即刻）、t3（植入假體即刻）、t4（術(shù)畢），測量兩組患者的HR（心率）、MAP（平均動脈壓）、SpO2%（血氧飽和度）；③術(shù)后運(yùn)用VAS（視覺模擬）評分法評估疼痛程度；④記錄術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1藥物用量

聯(lián)合組的舒芬太尼追加劑量、總量，靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量均明顯少于對照組，P＜0.05。見表1。

表1　兩組的舒芬太尼、靜脈鎮(zhèn)痛泵用量比較（±s）

表1　兩組的舒芬太尼、靜脈鎮(zhèn)痛泵用量比較（±s）

藥物　舒芬太尼追加劑量（μg）舒芬太尼總量（μg）靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量（mL）聯(lián)合組（n=32）對照組（n=32）tP 5±5 35±10 14.389 ＜0.05 15±5 50±10 17.709 ＜0.05 66.2±3.8 92.2±5.8 21.211 ＜0.05

2.2血流動力學(xué)指標(biāo)

兩組各時(shí)刻的SpO2%均無顯著變化（P＞0.05）；聯(lián)合組t2～t4時(shí)刻的MAP值均顯著低于對照組，t2、t3時(shí)刻的HR值均顯著低于對照組，P＜0.05；與t1時(shí)刻相比，聯(lián)合組t2～t4時(shí)刻的HR、MAP值均有所降低，t4時(shí)刻的HR值明顯低于t1時(shí)刻，t3～t4時(shí)刻的MAP值均顯著低于t1時(shí)刻，對照組t2、t3時(shí)刻的HR、MAP值明顯升高，t4時(shí)刻的HR、MAP值明顯降低。見表2。

表2　麻醉各時(shí)刻的血流動力學(xué)指標(biāo)比較［（±s），n=32］

表2　麻醉各時(shí)刻的血流動力學(xué)指標(biāo)比較［（±s），n=32］

注：*表示與對照組比較P＜0.05；#表示與該組t1時(shí)刻比較，P＜0.05。

指標(biāo)　組別t1t2t3　t4HR（次/min）MAP （mmHg）SPO2% （%）聯(lián)合組對照組聯(lián)合組對照組聯(lián)合組對照組80.0±9.2 79.8±10.1 110.8±10.4 111.3±12.4 95.6±1.1 95.4±1.3 （75.2±11.4）*（86.8±10.1）#（108.3±10.4）*（123.5±13.6）#99.0±0.9 99.1±0.6 （76.3±12.0）*82.5±14.3 （99.2±9.4）*#（128.1±15.4）#99.1±1.3 99.3±0.8 （75.6±13.2）#78.6±11.2 （92.7±10.1）*#114.0±11.3 99.2±1.6 99.4±1.1

2.3疼痛程度

聯(lián)合組術(shù)后2 h、24 h的VAS評分分別為 （0.6± 0.2）分、（2.1±0.7）分，對照組分別為（2.2±0.6）分、（4.2± 1.1）分，組間比較均有明顯差異 （t=14.311、9.111，P＜0.05）。

2.4并發(fā)癥情況

聯(lián)合組與對照組術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率分別為12.50%（4/32）、3.13%（1/32），組間比較均有明顯差異（χ2=47.729，P＜0.05）。

3　討論

膝關(guān)節(jié)前部由股神經(jīng)肌支、隱神經(jīng)和閉孔神經(jīng)前支支配，后部則由坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支支配［2］。因此，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻滯，能夠較好地滿足膝關(guān)節(jié)手術(shù)要求。但股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的位置較深，普通的神經(jīng)阻滯方法往往難以達(dá)到預(yù)期效果。使用超聲儀可以清晰地顯示股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)位置以及神經(jīng)與周圍組織的關(guān)系，在超聲引導(dǎo)下，能夠更加準(zhǔn)確地對阻滯神經(jīng)進(jìn)行定位，以合理確定進(jìn)針位置，同時(shí)還能在超聲儀下觀察到麻藥的擴(kuò)散范圍，評估神經(jīng)阻滯效果，該方法有效克服了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯的盲目性，大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率［3-4］。該研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的聯(lián)合組，舒芬太尼追加劑量、總量分別為（5±5）μg、（15±5）μg、均明顯少于對照組的（35± 10）μg、（50±10）μg，P＜0.05。這一結(jié)果與國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符［5-6］，說明超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯能夠發(fā)揮充分的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果還顯示聯(lián)合組t2～t4時(shí)刻的MAP值均顯著低于對照組，t2、t3時(shí)刻的HR值均顯著低于對照組，聯(lián)合組t2～t5時(shí)刻的HR、MAP值均有所降低，t4時(shí)刻的HR值明顯低于t1時(shí)刻，t3～t4時(shí)刻的MAP值均顯著低于t1時(shí)刻。聯(lián)合組手術(shù)過程中的血流動力學(xué)波動幅度明顯小于對照組。國內(nèi)有有學(xué)者［7］對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)N組（行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯）與G組（全身麻醉）麻醉后0 min、30 min的HR水平與誘導(dǎo)前相比均有明顯差異，而兩組麻醉后0 min、30 min的HR、MAP值比較有顯著性差異（P＜0.05）。這一結(jié)果與該文研究結(jié)果基本一致，這可能是因?yàn)閭魅胧中g(shù)區(qū)域的神經(jīng)被完全阻滯后，手術(shù)操作造成的各種刺激經(jīng)傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號不會發(fā)生改變，而復(fù)合全麻又能維持足夠的麻醉深度，所以能夠較好地避免手術(shù)刺激引起的血流動力學(xué)波動。結(jié)果還顯示聯(lián)合組術(shù)后的靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量為（66.2±3.8）μg，明顯少于對照組的（92.2± 5.8）μg，P＜0.05。聯(lián)合組術(shù)后2 h、24 h的VAS評分分別為（0.6±0.2）分、（2.1±0.7）分，對照組分別為（2.2±0.6）分、（4.2±1.1）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組與對照組術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率分別為12.50%

（4/32）、3.13%（1/32），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用更為持久，而充分、持久的鎮(zhèn)痛又為患者早期進(jìn)行功能鍛煉奠定了良好的基礎(chǔ)，患者能夠盡早地下床活動，進(jìn)行功能鍛煉，所以術(shù)后更少發(fā)生并發(fā)癥［8］。

綜上所述，在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方式，能夠較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且不會增加麻醉不良反應(yīng)，是一種安全、有效的麻醉方式，值得推廣。

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［中圖分類號］R614

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0180-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.180 10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.183

［作者簡介］周菁（1982.1-），女，廣東順德人，碩士研究生，主治醫(yī)生，研究方向：臨床麻醉。

收稿日期：（2016-03-25）

Application of Ultrasound-guided Nerve Block Combined with General Anesthesia in Elderly Patients with Knee Replacement Surgery

ZHOU Jing，WU Jin-li，YAO Yin
Department of anesthesia，the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang Guizhou Province，550001 China

［Abstract］Objective To evaluate ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with knee arthroplasty application effect.Methods From 2013 January to 2015 December in our hospital underwent knee arthroplasty 64 cases of elderly patients were divided to 2 groups（32 cases），control group was treated with laryngeal mask insertion of Intravenous Inhalation Combined with general anesthesia，combined group by ultrasonic guided nerve block combined with general anesthesia.The changes of hemodynamics and postoperative pain were compared between the two groups. ResultsRespectively，were an additional dose of sufentanil combined group，total intravenous patient-controlled analgesia dose（5±5）μg，（15±5）μg，（66.2±3.8）μg were significantly less than control group（35±10）μg，（50±10）μg，（92.2±5.8）μg，P＜0.05.The combined group of t2～t4 map value was significantly lower than that of control group，T2，T3 HR values were significantly lower than those of the control group，P＜0.05；the combined group after 2h，24h，the VAS score（0.6±0.2）and（2.1±0.7），the control group respectively（2.2±0.6），（4.2±1.1），the group had significant difference（P＜0.05）.The incidence of postoperative nausea and vomiting in combination group and control group were 12.50%（4/32），3.13%（1/32），and there were significant differences among groups（P＜0.05）.Conclusion The use of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia，better able to maintain hemodynamic stability，reduce intraoperative，postoperative pain medication use in the elderly knee replacement surgery，and will not increase the adverse anesthesia the reaction is a safe and effective anesthesia.

［Key words］Knee replacement surgery；General anesthesia；Ultrasound-guided；Nerve block anesthesia