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    胸腰椎骨折椎弓根螺釘松脫的原因分析

    2009-07-31 08:52:24繆海雄賴志軍孫春漢蔡宏華郭漢明謝惠緘
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2009年9期
    關(guān)鍵詞:胸腰椎骨折

    繆海雄 賴志軍 孫春漢 蔡宏華 郭漢明 謝惠緘

    【摘要】 目的 探討胸腰椎骨折椎弓根螺釘松脫的主要原因。方法 對(duì)2000年1月至2008年5月采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折364例,其中有12例術(shù)后椎弓根螺釘出現(xiàn)松脫。結(jié)果 椎弓根螺釘松脫的主要原因與椎弓根螺釘植入技術(shù)、骨質(zhì)疏松、感染、術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。結(jié)論 有效的骨折節(jié)段融合、術(shù)中仔細(xì)操作、預(yù)防感染、正確的康復(fù)鍛煉等,可有效地減少胸腰椎骨折椎弓根螺釘松脫。

    【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折;椎弓根螺釘固定術(shù);松脫

    胸腰椎骨折椎弓根螺釘固定術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用,此項(xiàng)技術(shù)可恢復(fù)脊柱序列,重建脊柱穩(wěn)定性,從而促進(jìn)脊柱融合[1]。隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展,失敗病例越來(lái)越多,例如術(shù)后椎弓根螺釘出現(xiàn)松脫,已成為脊柱外科醫(yī)生一個(gè)較棘手的問(wèn)題。對(duì)2000年1月至2008年5月,本院采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折364例,其中有12例術(shù)后椎弓根螺釘出現(xiàn)松脫。總結(jié)分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組364例,男242例,女122例,年齡18~60歲,平均38歲。按照Denis分型,壓縮骨折78例,爆裂骨折196例,Changce20例,骨折脫位型70例。T11骨折31例,T12骨折115例,L1骨折185例,L2骨折18例,L3骨折10例,L4骨折5例。

    1.2 方法 本組均采用后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù),所用椎弓釘共2184枚,RF釘24例,AF釘36例,CD系統(tǒng)28例,TSRH系統(tǒng)32例,GSS系統(tǒng)94例,USS系統(tǒng)18例,UPASS系統(tǒng)76例,Simo系統(tǒng)56例。椎內(nèi)椎間植骨的112例,橫突間植骨的138例,關(guān)節(jié)突植骨的32例,椎板植骨的20例,未做任何植骨的62例。

    1.3 術(shù)后處理 腰背部傷口引流管停留24~48 h后拔除,囑患者早期行雙下肢功能鍛煉,盡可能減少神經(jīng)根粘連的機(jī)會(huì)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)較困難的患者,囑其臥床休息3個(gè)月后才能站立行走;對(duì)于經(jīng)濟(jì)許可的患者,臥床休息1周后,即可配戴支具站立行走,配戴支具至少3個(gè)月。

    2 結(jié)果

    本組364例均得到隨訪,時(shí)間1~5年。隨訪發(fā)現(xiàn)有12例出現(xiàn)椎弓根螺釘松脫,松脫率為3.3%。骨折類型:壓縮骨折2例,爆裂骨折6例,Changce1例,骨折脫位型3例。骨折節(jié)段:T12骨折4例,L1骨折5例,L2骨折2例,L3骨折1例。RF釘2套,AF釘3套,GSS系統(tǒng)2套,UPASS系統(tǒng)2套,Simo系統(tǒng)1套。椎板植骨的2例,未做任何植骨的10例。

    3 討論

    Steffee等[2]報(bào)道松脫率為6.6%。本組364例椎弓根螺釘中,術(shù)后松脫12例,松脫率為3.3%。分析其松脫原因有如下幾種。

    3.1 胸腰椎骨折節(jié)段未形成有效植骨融合 本組12例松脫的病例中,有10例未做任何植骨,而椎板植骨的2例也出現(xiàn)松脫。本組12例病例均行X線檢查示胸腰椎骨折節(jié)段未融合,這與椎弓根螺釘松脫有著密切聯(lián)系。這是因?yàn)樽甸g盤(pán)韌帶結(jié)構(gòu)和椎體損傷的嚴(yán)重性,脊柱骨折椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定,只能達(dá)到暫時(shí)的穩(wěn)定,并未達(dá)到傷椎骨性結(jié)構(gòu)的良好重建以及脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性的恢復(fù)[3],恢復(fù)骨的強(qiáng)度根本上還需要靠骨自身的愈合,而固定節(jié)段良好的植骨融合,才能使脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定,承載脊柱負(fù)荷,從而起到對(duì)椎弓根螺釘?shù)谋Wo(hù)作用,防止螺釘松脫。此外,對(duì)植骨融合處的選擇也是相當(dāng)重要,而椎板植骨的融合效果是幾種后路胸腰椎融合術(shù)中效果最差的,不能有效地防止松脫的發(fā)生[4]。反觀,在椎內(nèi)椎間植骨的112例、橫突間植骨的138例、關(guān)節(jié)突植骨的32例中,全部得到有效融合,均未出現(xiàn)一例椎弓根螺釘松脫現(xiàn)象。可見(jiàn),未形成有效植骨融合是造成椎弓根螺釘松脫的最主要原因。

    3.2 手術(shù)操作不當(dāng) 手術(shù)操作得當(dāng),尤其對(duì)準(zhǔn)確地置入椎弓根螺釘是減少松脫關(guān)鍵。本組有3例由于椎弓根螺釘角度不良,使釘尖穿出終板或椎弓根,位置不良,不能使螺釘達(dá)到最佳把持力度,是最終導(dǎo)致螺釘松脫的一個(gè)重要因素。術(shù)中反復(fù)修正螺釘位置,多次進(jìn)釘,必然導(dǎo)致釘?shù)赖臄U(kuò)大松動(dòng)及骨質(zhì)的丟失,破壞了釘骨界面的穩(wěn)定性,容易使術(shù)后椎弓根螺釘松脫。因此,要求術(shù)者必須準(zhǔn)確定位,盡量做到一次進(jìn)針成功。

    3.3 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松患者因骨與螺釘界面上的機(jī)械強(qiáng)度明顯較正常人減弱,影響固定效果,容易使螺釘松脫。因此,對(duì)此類患者,術(shù)后增加臥床時(shí)間,服用鈣片及注射補(bǔ)鈣劑或者在行椎弓根釘棒時(shí)應(yīng)用骨水泥加固,有一定效果,最新研究表明,椎體強(qiáng)化具有較好的臨床應(yīng)用前景[5]。

    3.4 感染 本組患者多伴有不全癱,且長(zhǎng)期臥床,來(lái)自泌尿及呼吸道的病菌可經(jīng)血流至局部,當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí),則有可能發(fā)生深部感染。本組2例患者術(shù)后傷口發(fā)生深部感染,經(jīng)積極抗感染、置管沖洗等處理,感染控制。6個(gè)月后行X線檢查發(fā)現(xiàn)均有兩枚螺釘松脫。因此,預(yù)防感染是防止螺釘松脫的關(guān)鍵。

    3.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng) 術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)也是引起椎弓根螺釘松脫的一個(gè)重要因素。本組1例患者術(shù)后2周沒(méi)有戴支具就下床活動(dòng),結(jié)果腰背部有異樣響聲,復(fù)查X線示兩枚椎弓根螺釘松脫。因此,術(shù)后患者康復(fù)鍛煉開(kāi)始時(shí)間、方式及強(qiáng)度均應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行,并且循序漸進(jìn)的完成。主張術(shù)后早期下床活動(dòng),但需用支具保護(hù)3個(gè)月,3個(gè)月后復(fù)查視情況決定是否撤除支具。

    總之,椎弓根螺釘松脫是多方面因素引起的,不能片面地看待。應(yīng)該充分認(rèn)識(shí),有效的骨折節(jié)段融合、術(shù)中仔細(xì)操作、預(yù)防感染、正確的康復(fù)鍛煉等,可有效地減少胸腰椎骨折椎弓根螺釘松脫。

    參考文獻(xiàn)

    [1] McLain RF,Fry MF,Moseley TA,et al.Lumbar pedicle screw salvage :pull out testing of three different pedicle screw designs.J Spinal Disord,1995,8:62-68.

    [2] Steffee AD,et al.Segmental spine plates with pedical screw fixation.Clin Orthop,1986,203:45.

    [3] 金才益,曾忠友,徐阿炳,等.胸腰椎骨折單純椎弓根螺釘系統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期結(jié)果.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(5):398-399.

    [4] 張貴林,榮國(guó)威,丁占六,等.脊柱胸腰段骨折術(shù)后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動(dòng)的原因分析.中華骨科雜志,2000,8(20):470-473.

    [5] 翁習(xí)生,邱貴興,李軍偉,等.椎弓根螺釘翻修術(shù)J.中華骨科雜志,2004,24(9):515-519.

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