小腸破裂診治淺析

殷繼敏　屈　麗

[摘要]目的：探討有效減少外科嚴(yán)重急腹癥小腸破裂的并發(fā)癥的方法。方法：筆者結(jié)合在臨床觀察到的39例小腸破裂患者的診治情況，分析及總結(jié)診斷和治療的關(guān)鍵，探討診治方法。結(jié)果：本組39例患者，38例痊愈，1例老年患者術(shù)后死于心肌梗死突發(fā)。1例小腸多處裂傷患者行腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)后死于心臟病突發(fā)。術(shù)后有3例發(fā)生切口感染，輕度腸粘連不全梗阻1例均保守治療痊愈，無腸瘺發(fā)生。結(jié)論：治療此類患者，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期診斷、積極抗休克、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合理術(shù)式，及時進(jìn)行手術(shù)探查與術(shù)中正確的腹腔沖洗、術(shù)后引流都是重要的治療環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞]小腸破裂；診治；體會

[中圖分類號] R641[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-170-02

小腸位于大部分腹前壁之下，相對表淺，因生理特點(diǎn)決定其受傷機(jī)會較多。小腸破裂在外科急癥中是比較嚴(yán)重的腹部損傷，因此筆者根據(jù)1995年1月~2005年8月收治的39例小腸破裂患者的診治情況，總結(jié)對該病癥的診治體會：

1資料與方法

1．1一般資料

本組患者共有39例，女性9例，男性30例，年齡19~80歲。其中閉合性腹部損傷29例，開放性腹部損傷10例（25.6%）。致傷因素有銳器傷7例，撞擊傷25例，摔傷4例，其他意外傷3例。

就診時39例患者均出現(xiàn)程度不同的腹部痛，腹脹及發(fā)熱不甚明顯，但有全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張的典型腹膜炎體征的患者35例（89.7%），有休克表現(xiàn)的患者16例（41%）。37例行腹部X線透視，氣腹征19例（51.3%）；在29例閉合性損傷患者就診時，均進(jìn)行反復(fù)多部位腹穿檢查，陽性26例（92%）。

1．2手術(shù)方式

全部患者均實(shí)行剖腹探查，10例患者行腸部分切除吻合術(shù)，同時行腸系膜修補(bǔ)術(shù)2例；28例患者行單純性腸修補(bǔ)術(shù)，行脾切除術(shù)患者2例。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療后，本組39例患者38例痊愈，1例老年患者術(shù)后死于心肌梗死突發(fā)。1例小腸多處裂傷患者行腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生輕度腸粘連不全性腸梗阻患者1例， 3例開放性損傷患者術(shù)后發(fā)生切口感染延期愈合，在保守治療后均臨床治愈，無腸瘺及重度腹腔感染發(fā)生。

3討論

小腸破裂的診斷和治療的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：

3．1早期診斷

小腸破裂的診斷多不困難，開放性腹部損傷時因可以及早剖腹探查[1]，多可早期診斷，但有的小腸破裂裂口小，可由于腸管痙攣、黏膜外翻或因凝血塊、食物殘?jiān)氯芽?，或穿孔部位被大網(wǎng)膜等粘連所堵住并包裹，無多量腸內(nèi)容物外漏，故癥狀輕，腹膜炎癥狀及體征不典型，Ｘ線檢查可無氣腹征，腹穿也多為陰性，以致容易誤診。在臨床上1~4 d后才發(fā)生的遲發(fā)性破裂也不少見，其特點(diǎn)為傷后初期病情較重，但腹穿及腹透多為陰性，經(jīng)保守治療病情可逐漸好轉(zhuǎn)。小腸破裂后，由于化學(xué)刺激和細(xì)菌感染必然容易導(dǎo)致程度不同的腹膜炎，發(fā)生休克亦不少見（本組有41%）。對意識不清，體征模棱兩可者，Root 1965年首先在臨床應(yīng)用腹腔灌洗術(shù)（Lavage），Bernard R 等[2]報(bào)道，其正確率可達(dá)96%。Lavage陽性標(biāo)準(zhǔn)：吸出不凝固血10 ml，或有食物殘?jiān)?、異物、膽汁：鏡檢紅細(xì)胞＞100×106/L，白細(xì)胞＞500×106/L，淀粉酶＞175 U/dl[1]。強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視腹穿的診斷價值，本組患者的腹穿陽性率為92%，明顯高于腹透檢查。不可忽視的是在老年患者因器官功能減退，常合并循環(huán)、呼吸、代謝等系統(tǒng)病變，對疼痛反應(yīng)不敏感，腸破裂的癥狀及體征均不明顯,故需嚴(yán)密動態(tài)觀察。

3.2充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合理術(shù)式，及時手術(shù)探查

小腸破裂患者如有合并損傷同時伴有休克時，應(yīng)先行輸液擴(kuò)容抗休克、止血、輸血、骨折外固定、抗感染禁食等措施，密切注意病情變化，待病情穩(wěn)定時即可立即剖腹探查。原則上對本病處理應(yīng)及時確診，及時手術(shù)探查。小腸破裂的手術(shù)原則應(yīng)是盡可能保存有生機(jī)組織，恢復(fù)生理通道，縮短手術(shù)時間，減少再損傷發(fā)生。手術(shù)成功的關(guān)鍵是探查要全面、仔細(xì)，防止破損部位的遺漏。手術(shù)方法的選擇：① 破口小，單純的小腸破裂，若腸壁水腫輕、無廣泛損傷及腸系膜損傷，或有腸系膜損傷，但血運(yùn)良好者，可行單純修補(bǔ)術(shù)；② 多發(fā)破裂，破口多，且集中在某一段腸管，或局部挫傷嚴(yán)重，壞死或伴有腸系膜損傷、出血，腸壁血運(yùn)障礙者，可行部分小腸切除一期吻合術(shù)；③對腹腔污染不重的合并結(jié)腸損傷者，若結(jié)腸損傷輕、腸壁血運(yùn)好，可行單純結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，同時可根據(jù)病情行結(jié)腸部分切除加一期或二期吻合術(shù)；④ 合并脾破裂者，應(yīng)視脾破裂程度考慮是否在行腸破裂修補(bǔ)術(shù)同時行脾切除術(shù)[3]。

3.3腹腔沖洗

沖洗腹腔在此類手術(shù)中顯得尤為重要，對腹腔污染嚴(yán)重者，關(guān)腹前應(yīng)給予大量生理鹽水（2 000 ml以上）加甲硝唑1.0 g徹底沖洗腹腔，降低腹腔污染的程度[4]；并且沖洗過程中不僅可發(fā)現(xiàn)遺漏的損傷及出血灶，還是減輕術(shù)后腸粘連的有效措施。在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)根據(jù)病情充分放置腹腔引流，以利腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)的流出。

3.4術(shù)后對癥治療

此類患者在術(shù)后應(yīng)盡早下床活動，臨床給予足量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療,應(yīng)用足量有效的廣譜抗生素抗感染，保持引流管通暢，以減少小腸破裂患者并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]金濤,吳浩榮.外傷性小腸破裂97例臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版,2002,22(1):76-77.

[2]Bernard R, RD, FRCSC,et al. A prospective study of Emergent abdominal sonography after blunt trauma[J].The Journal of Trauma,1995,15:329-325.

[3]汪永錄.外傷性遲發(fā)性腸破裂[J].中國肛腸病雜志,1992,12:18.

[4]阮洪森.外傷性小腸破裂診治探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(17):30.

[5]Paterson-Brown S.Prediction of the delayed complication of intesti nal and mesenteric injuries following experimental blunt abdominal trauma[J].Br J S urg,1990,1(77):648.

(收稿日期：2009-03-23)