甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的處理

張錦凌　李明軍

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)中一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,常難以補(bǔ)救,給患者造成終身痛苦。本院2004-2008年行甲狀腺手術(shù)412例,術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)204例，顯露喉返神經(jīng)208例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)，顯露組僅1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。未顯露喉返神經(jīng)組有4例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。因此，筆者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中能顯著降低喉返神經(jīng)損傷率，值得推廣。

1 臨床資料

本院2004-2008年行甲狀腺手術(shù)412例,顯露組甲狀腺手術(shù)患者108例,男102例,女310例,平均31.8歲，未解剖顯露喉返神經(jīng)204例。男53例,女151例。平均32.3歲。甲狀腺腺瘤134例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫243例,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)17例,甲狀腺癌16例,喬本氏病2例。

2 結(jié)果

顯露組喉返神經(jīng)損傷1例,不顯露組損傷5例。兩組比較差別有高度顯著性意義,說明甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能顯著降低喉返神經(jīng)損傷率。

3 討論

甲狀腺切除術(shù)是普外科的較常見手術(shù)之一。由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)有一定難度,但只要熟悉其解剖結(jié)構(gòu)特點,掌握手術(shù)技巧要領(lǐng),做好關(guān)鍵部位操作,有些并發(fā)癥是可以進(jìn)一步減少甚至完全避免的。其中喉返神經(jīng)損傷又是并發(fā)癥中較嚴(yán)重的一種，現(xiàn)討論如下：從解剖學(xué)關(guān)系上看，由于左側(cè)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出的位置較低,繞過主動脈溝后緊靠氣管旁溝垂直上升,位置較深,多位于甲狀腺下動脈的后方,變異較少,故不易損傷;而右側(cè)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出的位置較高,繞過鎖骨上動脈斜向上行至氣管旁,位置淺在,多位于甲狀腺下動脈的前方,變異多,故右側(cè)損傷多于左側(cè)。本組有5例發(fā)生于右側(cè),1例發(fā)生于左側(cè)正是由于其解剖結(jié)構(gòu)特點決定的。因為喉返神經(jīng)損傷常位于甲狀軟骨下角和神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈之間的部位,特別是在其行徑的上1/3處,即甲狀軟骨下角咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面附近,甲狀腺上極內(nèi)側(cè)是借韌帶固定于氣管的前外側(cè)壁上,腺體十分靠近神經(jīng),有時神經(jīng)干會貼附于甲狀腺包膜上,術(shù)中常常由于止血不當(dāng)或結(jié)扎不妥,導(dǎo)致誤傷神經(jīng)。

避免喉返神經(jīng)損傷須注意血管的處理、腺體分離與切除、殘留腺體縫合等,任何一個環(huán)節(jié)出問題,均可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。成功的關(guān)鍵在于正確處理甲狀腺周圍血管完整解剖切除腺葉。由于喉返神經(jīng)向上行進(jìn)過程中,在甲狀腺下動脈分叉處后方或前方橫過,喉上神經(jīng)常與甲狀腺上動脈伴行,大束結(jié)扎切斷甲狀腺上動脈主干容易損傷喉上神經(jīng)外支,故處理血管解剖腺體不當(dāng)即可引起神經(jīng)損傷。在術(shù)中應(yīng)先處理下極血管,其次中靜脈、上極血管。處理血管的方法應(yīng)沿甲狀腺內(nèi)外層包膜間隙,緊貼固有膜,將腺體表面血管分支逐一分離、切斷和結(jié)扎。離斷血管后,用鼠齒鉗輕輕鉗拉組織由外向內(nèi)沿腺體縱軸緊貼包膜分離腺體,整個分離過程是在甲狀腺內(nèi)外層膜間進(jìn)行,采用“超薄分離”原則。切開前,先用血管鉗分離,其厚度應(yīng)以能見到血管鉗為宜,保持包膜完整是預(yù)防損傷的關(guān)鍵。分離腺體上極背側(cè)至甲狀軟骨下角處時要特別小心,如動作粗糙,傷及腺體出血,鉗夾止血很容易傷及神經(jīng)。另外分離至腺體中部背側(cè)時要注意,這個部位有多條來自食管、氣管的血管分支,內(nèi)外包膜間隙狹窄,如為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時,結(jié)節(jié)不規(guī)則生長,神經(jīng)可卷入甲狀腺組織內(nèi),分離要特別小心謹(jǐn)慎,保證每一步驟肯定切開的是筋膜,分離出每一支血管分支,離斷結(jié)扎。整個腺體背側(cè)分離后,僅有側(cè)韌帶和氣管相連,此處連接致密,用電刀在韌帶和氣管間準(zhǔn)確分離。為減少甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率,應(yīng)注意以下措施:行單純甲狀腺腺瘤切除時要保留甲狀腺后包膜的完整性,不要游離或翻轉(zhuǎn)過多;甲狀腺次全切除時,甲狀腺腺葉內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過于靠后,應(yīng)使內(nèi)側(cè)和上極的切緣與喉氣管交界處和氣管前緣有一定距離。縫合甲狀腺殘體時,尤其是上級,最好縫合內(nèi)側(cè)包膜,而不宜將外側(cè)包膜直接縫扎或縫扎過緊而牽拉或壓迫喉返神經(jīng)。若術(shù)中結(jié)扎或縫扎后出現(xiàn)聲音嘶啞,最好顯露喉返神經(jīng),再行結(jié)扎或縫扎;如行腺葉全切除,在遇到瘤體較大或二次手術(shù)及甲狀腺癌時,應(yīng)解剖顯露喉返神經(jīng),術(shù)中注意以甲狀腺動脈為標(biāo)志或以甲狀腺軟骨下角為標(biāo)志,并注意喉返神經(jīng)的變異,但環(huán)甲處喉返神經(jīng)入喉點較固定;在控制出血時,特別是在喉返神經(jīng)入喉平面和甲腺下動脈周圍常伴細(xì)小動脈,若此處出血時,先壓迫止血,在顯露喉返神經(jīng)后再用蚊式鉗小心鉗夾出血點并結(jié)扎止血;一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,就盡量解剖顯露喉返神經(jīng)全程,行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)。

此外，尤其應(yīng)特殊注意以下兩點：一是甲狀腺次全切除術(shù)的喉返神經(jīng)保護(hù)。行次全切除術(shù)時保護(hù)喉返神經(jīng)可采取保護(hù)解剖區(qū)域的方法,離斷血管時充分游離腺體需保留側(cè)背面。必須在甲狀腺固有膜內(nèi)進(jìn)行甲狀腺切除,首先在預(yù)定切除的部位鉗夾甲狀腺固有膜,然后在包膜內(nèi)楔形切除腺體,注意保留被側(cè)面腺體,對腺體斷面出血,用左手食指包膜外壓迫即可,不必用鉗夾,然后直接縫合,在直視下縫針緊貼斷面基底縫合,這樣既不留死腔,也不會縫合過深。殘留腺體較少,可縱行縫合。二是對于反復(fù)發(fā)作多次的甲狀腺手術(shù),由于解剖結(jié)構(gòu)變異、組織間隙消失,包膜外甲狀腺切除風(fēng)險更大，此時應(yīng)全程顯露喉返神經(jīng)。解剖暴露神經(jīng)部位有Simon氏三角區(qū)和環(huán)甲區(qū),術(shù)中視粘連情況而定。如上極粘連較重,從Simon氏三角區(qū)開始解剖,先找到甲狀腺下動脈,用一絲線繞過動脈牽拉,沿動脈向內(nèi)側(cè)尋找,用血管鉗鈍行分離周圍脂肪組織和纖維組織。分離時沿神經(jīng)縱軸方向,一旦找到后,沿神經(jīng)干逐步向上全程顯露并予以保護(hù);如下極粘連較重,可在環(huán)甲區(qū)尋找,首先摸到甲狀軟骨下角,在其正下方0.5 cm處即是喉返神經(jīng)入喉的部位,在甲狀軟骨外下角下方1 cm附近,用血管鉗鈍性分離該處的脂肪組織和韌帶纖維,容易找到神經(jīng),該處喉返神常常緊貼喉的外側(cè)壁,有時較纖細(xì),應(yīng)注意識別,暴露神經(jīng)前必須先將腺體后外側(cè)游離,充分顯露氣管食管溝。

總之,為減少甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率,首先術(shù)者應(yīng)熟練掌握經(jīng)部相關(guān)解剖知識，經(jīng)驗豐富,動作熟練,其次術(shù)中宜解剖顯露喉返神經(jīng)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 孔凡民，王春聲，李航宇，等.甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預(yù)防(附2266例分析).中國實用外科雜志，2006，26(3)：209-210.