燒傷并發(fā)上消化道出血臨床分析

王　宇　滕喜軍

[摘要] 目的：探討大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的病因、診斷、治療及預(yù)防措施。方法：對(duì)36例燒傷病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：本組病例中治愈34例(94%)，其中，藥物治療32例(89%)，胃鏡下止血、手術(shù)治療各治愈1例，無(wú)合并急性穿孔，2例合并中毒性休克死亡(6%)。結(jié)論：大面積燒傷后積極防治休克，控制感染，早期進(jìn)食，應(yīng)用抑酸藥物，是防治燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 燒傷；消化道；出血

[中圖分類號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（b）-166-01

現(xiàn)將36例燒傷并發(fā)上消化道出血臨床分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000～2008年，我院共收治燒傷并發(fā)上消化道出血患者36例，其中，男25例，女11例。年齡1～64歲，平均27．5歲。燒傷總面積22%～89%，其中Ⅲ度11%～57% TBSA。中度燒傷1例(2.8%)，重度燒傷7例(19.4%)，特重度燒傷28例(77.8％)，其中伴有吸入性損傷8例，創(chuàng)面膿毒癥5例，中毒性休克2例，傷前均無(wú)潰瘍病史，傷后3～18 d出現(xiàn)上消化道出血癥狀，傷后1周內(nèi)29例，1周后7例，首發(fā)表現(xiàn)為嘔咖啡樣液體15例，黑便17例，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2例，貧血及休克2例。血紅蛋白含量：51×108 g/L。

1.2 方法

在常規(guī)治療原發(fā)病的同時(shí)，采用止血、制酸、保護(hù)胃黏膜、輸血及營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療；常規(guī)使用法莫替丁、氨甲苯酸(止血芳酸)或巴曲酶(立止血)；病情較重者使用奧美拉唑及生長(zhǎng)抑素。19例配合冷的等滲鹽水加去甲腎上腺素或云南白藥灌入胃中。奧美拉唑通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞的H+/K+和三磷酸腺苷(ATP)酶達(dá)到強(qiáng)力的抑制胃酸分泌的作用，藥理制酸作用比法莫替丁更強(qiáng)，且有保護(hù)胃黏膜細(xì)胞作用。生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制具有血管活性作用的胃腸肽(如胰高糖素、血管活性肽、降鈣素等)、基因相關(guān)肽、P物質(zhì)和一氧化氮等血管擴(kuò)張肽的產(chǎn)生和釋放而抑制胃酸、胃泌素、胃蛋白酶等物質(zhì)的分泌，達(dá)到止血的目的。采用胃鏡下噴射凝血酶止血2例，采用手術(shù)治療1例，術(shù)式為潰瘍單純縫扎止血。

2 結(jié)果

本組治愈34例(94%)，其中，藥物治療32例(89%)，胃鏡下止血、手術(shù)治療各治愈1例，無(wú)合并急性穿孔，2例合并中毒性休克死亡(6%)。

3 討論

燒傷并發(fā)上消化道出血，主要是由燒傷后發(fā)生急性應(yīng)激性潰瘍所致，因1842年由Curling首先報(bào)告了大面積燒傷患者出現(xiàn)胃和十二指腸潰瘍出血，故又稱Curling潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的病因和發(fā)病原理目前尚未能完全闡明，近年的醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，由于各種應(yīng)激因素作用于中樞神經(jīng)和胃腸道，通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與消化系統(tǒng)相互作用，產(chǎn)生胃黏膜病變，主要表現(xiàn)為胃黏膜保護(hù)因子和攻擊因子的平衡失調(diào)，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。重度燒傷和特重?zé)齻菄?yán)重的創(chuàng)傷，對(duì)傷者打擊很大，傷后機(jī)體免疫功能明顯下降，加上燒傷治療中的各種手術(shù)創(chuàng)傷，構(gòu)成了應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)病基礎(chǔ)，發(fā)病率較高[1]。主要病理表現(xiàn)胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍和出血。臨床表現(xiàn)為黑便或柏油樣便，大便次數(shù)增加，或嘔吐咖啡色液體，而腹部癥狀如腹痛、腹脹等表現(xiàn)并不突出，大出血時(shí)往往表現(xiàn)為患者突然臉色蒼白、冒冷汗、脈搏加快，隨后嘔吐鮮紅色血液或解鮮紅色血便，或兩者兼具，短時(shí)間內(nèi)嘔血或便血數(shù)次，血紅蛋白急劇下降，本組血紅蛋白最低僅為51 g/L，血壓下降至測(cè)不到，患者發(fā)生休克，如不能及時(shí)處理，死亡率很高。

本組資料顯示，燒傷并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率與燒傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，上消化道出血一般發(fā)生在傷后1周內(nèi)較多見(jiàn)，占80.6％，1周后僅占19.4％，說(shuō)明預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍出血重點(diǎn)在早期，以預(yù)防性治療為主，尤其是在傷后1周。對(duì)于中度及中度以上燒傷，應(yīng)常規(guī)使用制酸藥物1～2周，至患者飲食恢復(fù)正?？赏Ｋ帲⑶以跓齻委熤械母鞣N手術(shù)前后應(yīng)常規(guī)使用制酸藥物。并注意早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅可為燒傷患者提供新陳代謝所需的能量，還能促進(jìn)腸道本身新陳代謝、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[2]。同時(shí)注重?zé)齻菘藦?fù)蘇，防治感染，盡早封閉燒傷創(chuàng)面。

應(yīng)激性潰瘍出血尤其是大出血是燒傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)將增加燒傷的治療難度，死亡率隨之增高，因此上消化道出血的預(yù)防和治療應(yīng)引起高度重視，采用止血、制酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療效果是滿意的，特別是生長(zhǎng)抑素，它是一種多肽內(nèi)分泌抑制劑，可抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜，對(duì)抗應(yīng)激導(dǎo)致的損害，防止腐蝕的發(fā)生，有利于控制應(yīng)激性潰瘍出血[3]。對(duì)保守治療效果不佳者應(yīng)及時(shí)采用胃鏡下止血，具體方法有局部噴射凝血酶止血，黏膜下注射止血，鏡下結(jié)扎止血，高頻電凝或激光微波止血等，能明確出血部位，效果比較理想，并能迅速控制病情。應(yīng)激性潰瘍出血雖屬?gòu)V泛胃潰瘍出血，但少部分患者仍可見(jiàn)胃腸道局灶性動(dòng)脈出血，在藥物及內(nèi)鏡下止血治療無(wú)效時(shí)，外科手術(shù)治療仍可取得較好效果，因術(shù)前胃鏡檢查，出血部位已明確，所以手術(shù)方法一般只作潰瘍單純縫扎止血，不作創(chuàng)傷較大的胃大部分切除術(shù)，術(shù)后急性應(yīng)激性潰瘍病因去除，潰瘍多不復(fù)發(fā)。

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(收稿日期：2009-01-09)