腎移植術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)的診治體會

張赫巖　王忠怡　郭　超

[摘要] 目的：探討腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的臨床診斷與治療。方法：對5例同種異體腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的診斷及治療做回顧性總結(jié)分析。結(jié)果：經(jīng)正確診斷和及時(shí)治療，5例急性排斥患者全部得到治愈。結(jié)論：對急性排斥反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及合理的治療，是腎移植成功的關(guān)鍵，臨床意義重大。

[關(guān)鍵詞] 腎移植；急性排斥反應(yīng)；診斷；治療；抗排斥

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（b）-151-01

排斥反應(yīng)是影響腎移植術(shù)后移植腎功能的關(guān)鍵問題，尤其是急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR)，更為重要，往往使移植腎早期失去功能，所以早期診斷、早期治療急性排斥反應(yīng)直接關(guān)系到腎移植的成敗。我科2002年9月～2005年10月共行同種異體腎移植34例，其中發(fā)生急排5例。現(xiàn)將臨床診治過程回顧性分析、總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男性2例，女性3例；年齡25～54歲。均為首次行同種異體腎移植，原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎致尿毒癥。術(shù)前經(jīng)完善的配型檢查，手術(shù)過程順利，術(shù)后3～10 d腎功能恢復(fù)正常。術(shù)后采用的抗排斥方案為環(huán)孢素加驍悉、強(qiáng)的松三聯(lián)免疫治療。本組患者均在術(shù)后2周～2個月內(nèi)突發(fā)尿量減少至無尿。伴有發(fā)熱，體溫均在38℃以上。同時(shí)出現(xiàn)周身不適，關(guān)節(jié)酸痛，血壓升高，體重相應(yīng)有所增加，血肌酐及尿素氮指標(biāo)升高。

1.2 診斷

本組患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，尿少，周身不適、乏力，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，體重增加，血壓升高。尿量每日減少幅度在60%以上。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至500～800 μmol。尿常規(guī)檢查中，尿蛋白呈陽性反應(yīng)，較排斥前增加(+)～(+++)，尿紅細(xì)胞也增加明顯。血常規(guī)檢查出現(xiàn)血紅蛋白值不同程度的下降。彩超檢查發(fā)現(xiàn)移植腎體積增大，，腎實(shí)質(zhì)回聲降低，動脈血流阻力指數(shù)(RI)升高，全部在0.75以上。動脈搏動指數(shù)(PI)2.0～2.5。移植腎內(nèi)血流灌注有所減少。

1.3 治療

急性排斥反應(yīng)的治療方法主要是及時(shí)應(yīng)用大劑量激素沖擊治療。3例患者均在初期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍強(qiáng)(MP)。第1天：5%葡萄糖500 ml中加入MP 1 g，靜滴。第2、3天：5%葡萄糖250 ml中加入MP 0.5 g，靜滴。再于第6、7、8天每天應(yīng)用MP 0.5 g靜滴。沖擊治療同時(shí)應(yīng)用利尿劑，并停用口服強(qiáng)的松。應(yīng)用洛賽克預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。其中2例為耐激素型，在第4天即開始應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)，劑量為100 kg，溶于生理鹽水中靜滴5 h，10 d后停藥。

2 結(jié)果

本組5例患者全部治愈。3例患者在接受MP沖擊治療24～48 h后尿量開始增加，并于48 h后肌酐、尿素氮開始下降，體溫降至正常，于1周內(nèi)腎功逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀逐漸消失，每日尿量達(dá)到3 000 ml左右。另2例耐激素型在應(yīng)用ATG 3～5 d后開始逆轉(zhuǎn)。體溫降至正常，10 d后肌酐、尿素氮下降，約14 d后腎功能恢復(fù)至正常。5例患者均隨訪1年，腎功指標(biāo)及移植腎影像學(xué)檢查正常，臨床無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

腎移植術(shù)后AR大多發(fā)生在術(shù)后的早期，是導(dǎo)致移植腎丟失的主要原因之一，也是影響遠(yuǎn)期移植效果的主要因素之一。腎移植術(shù)后早期AR處理的及時(shí)得當(dāng)與否直接關(guān)系到移植腎的早期存活率，對移植腎的遠(yuǎn)期存活也有一定的影響[1]。急性排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制主要為細(xì)胞免疫反應(yīng)引起，在稍晚發(fā)生的急排反應(yīng)，有體液免疫共同參與，屬于遲發(fā)型致敏反應(yīng)，?？赡孓D(zhuǎn)。早期急性排斥反應(yīng)與很多因素有關(guān)，如年齡、性別、透析時(shí)間、移植史、輸血次數(shù)、女性的妊娠史、供體的冷、熱、缺血時(shí)間、HLA配型、原發(fā)病、種族和供體情況，以及免疫抑制治療方案等[2]。臨床表現(xiàn)多為體溫突然升高，早期多表現(xiàn)尿量減少，移植腎腫大、質(zhì)硬、壓痛，以及血壓升高，常伴有不同程度的乏力、腹脹、頭痛、心動過速、食欲減退、情緒不穩(wěn)定、煩躁不安[3]。肌酐、尿素氮迅速升高。B超發(fā)現(xiàn)動脈血流阻力指數(shù)(RI)升高，一般在0.75以上?？砂橛幸浦材I內(nèi)血流灌注減少。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腎移植術(shù)后發(fā)生AR前l(fā)～2 d，尿液中白細(xì)胞介素-6水平常出現(xiàn)明顯升高，較血清肌酐水平的升高提前l(fā)～2 d [4]。隨著科技的進(jìn)步，新的診斷方法將不斷涌現(xiàn)。通過非侵襲性或低侵襲性的方法，及時(shí)、準(zhǔn)確地檢測出AR是今后的研究方向。而穿刺活檢仍是目前診斷AR 的金標(biāo)準(zhǔn)，在懷疑有AR時(shí)，及時(shí)地活檢是必要的[5]。急性排斥反應(yīng)的治療方法主要是及時(shí)應(yīng)用大劑量激素（MP）沖擊治療，多數(shù)可以逆轉(zhuǎn)。對于激素沖擊不敏感的人，采用單克隆抗體（OKT3）和多克隆抗體（ATG，ALG）治療。需要強(qiáng)調(diào)的是急性排斥反應(yīng)的治療要盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。及時(shí)治療是逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，治療中抗排斥藥物劑量要足。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2009-01-15）