關(guān)節(jié)鏡下ＬＡＲＳ人工韌帶重建后交叉韌帶的臨床應(yīng)用

鄧懷東　黃中強(qiáng)　譚志超　張斌山

[摘要] 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用韌帶增強(qiáng)重建系統(tǒng)(ligament advanced reinforcement system， LARS)人工韌帶重建后交叉韌帶（PCL）的方法與療效。方法：2007年4月～2008年12月對(duì)12例后交叉韌帶撕裂傷的患者施行人工韌帶重建術(shù)，其中，單純PCL撕裂傷患者10例， ACL、PCL同時(shí)撕裂傷患者2例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。所有患者均給予LARS人工韌帶重建術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～90 min。術(shù)后膝關(guān)節(jié)放置引流管，單純后交叉韌帶撕裂不合并其余結(jié)構(gòu)損傷者術(shù)后不做外固定，而合并有側(cè)副韌帶損傷患者術(shù)后給予石膏外固定3周，拆除外固定后開始屈伸關(guān)節(jié)鍛煉。結(jié)果：術(shù)后所有患者經(jīng)過(guò)6～21個(gè)月隨訪，術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感消失。術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分平均95分，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，療效滿意。結(jié)論：在關(guān)節(jié)鏡下采用LARS人工韌帶重建后交叉韌帶術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，避免了采用自體肌腱重建須取材的并發(fā)癥，也避免了同種異體移植材料的排斥及傳染疾病的并發(fā)癥。其手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；后交叉韌帶；人工韌帶

[中圖分類號(hào)]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）06（b）-127-03

The clinical application of LARS artificial ligaments in the reconstruction of posterior cruciate ligament under arthroscopy

DENG Huaidong, HUANG Zhongqiang, TAN Zhichao, ZHANG Binshan

（One of Bone Branch (Joint Orthopedics), the Chinese Medicine Hospital in Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523000, China）

[Abstract] Objective: To investigate the methods and efficacy of LARS artificial ligaments in the reconstruction of posterior cruciate ligament under arthroscopy. Methods: From April 2007 to December 2008 , we collected 12 cases of lacerations of the posterior cruciate ligament patients artificial ligament reconstruction, a simple one of 10 cases of patients with PCL tear, ACL, PCL at the same time 2 cases of patients with lacerations, combined medial collateral ligament injury in three cases. All patients were given LARS artificial ligament reconstruction. The operation time was 30-90 minutes. Drainage tube placed after the knee, posterior cruciate ligament tear simply not the rest of the structure of the merger after injuries not external fixation, and the merger had collateral ligament injury in patients given three weeks plaster external fixation, external fixation after removal of flexion and extension joint exercise. Results: All patients were followed up after 6-21 months, after the disappearance of a sense of knee instability. Postoperative Lysholm score six month average of 95 hours, the patient restore knee function better. Effect of satisfaction. Conclusion: Arthroscopic findings in LARS artificial ligament reconstruction of posterior cruciate ligament surgery belong to minimally invasive surgery, avoiding the use of autologous tendon reconstruction of the material had to complication. Materials to avoid allograft rejection and infectious complications. Its operation is simple, short operation time, postoperative joint quick restore.

[Key words] Arthroscopy; PCL; Artificial ligament

后交叉韌帶的發(fā)生率低，目前的治療方法多采用自體或異體材料重建，但存在一定的缺陷，如：自體韌帶來(lái)源有限，異體髕腱、跟腱、闊筋膜等材料存在來(lái)源少、免疫排斥反應(yīng)、生物長(zhǎng)入延遲甚至有傳播疾病的危險(xiǎn)等，手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢等。而采用韌帶增強(qiáng)重建系統(tǒng)(ligament advanced reinforcement system， LARS)人工韌帶重建后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL）可以有效避免上述問(wèn)題，并可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)工作和生活，起到“立竿見影”的效果。筆者旨在探討LARS人工韌帶重建術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)操作技巧等相關(guān)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年4月～2008年12月我科收治的后交叉韌帶撕裂傷患者12例，其中，男9例，女3例；年齡18～55歲，平均33歲；左側(cè)7例，右側(cè)5例；新鮮損傷8例，陳舊性損傷4例；合并前交叉韌帶損傷者2例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者3例；車禍傷8例（其中騎摩托車小腿上段直接撞傷5例），運(yùn)動(dòng)傷4例。急性損傷者關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動(dòng)疼痛受限。陳舊性損傷者術(shù)前訴關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹乏力并有關(guān)節(jié)不穩(wěn)感。術(shù)前行前后抽屜試驗(yàn)、反向Lachman試驗(yàn)及脛骨結(jié)節(jié)后墜征，體征陽(yáng)性者有10例，術(shù)前行MR檢查提示后交叉韌帶損傷者11例，其中1例術(shù)前懷疑后交叉韌帶斷裂，關(guān)節(jié)鏡檢確診后交叉韌帶完全撕裂傷。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)常規(guī)采用關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)腔探查，一并處理合并傷如半月板損傷、骨軟骨骨折等，鏡下探查前后交叉韌帶的張力，往往在股骨附著點(diǎn)處斷裂的后交叉韌帶損傷較易診斷，而在脛骨附著點(diǎn)處的撕裂由于視野的原因需要仔細(xì)觀察韌帶的張力，應(yīng)避免漏診。術(shù)中盡量保留韌帶殘端，僅清除阻擋視野的韌帶殘端部分。脛骨骨道的建立：利用LARS人工韌帶專用脛骨定位器，尖頭由前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路插入，經(jīng)股骨髁間放置在脛骨平臺(tái)后緣下約1.5 cm處，即原PCL脛骨止點(diǎn)印跡處。C型臂透視觀察定位器的位置滿意后，由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)以50°方向鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆制7.5 mm的骨道，將導(dǎo)引鋼絲自導(dǎo)引桿中穿入骨道，并由定位器中穿出經(jīng)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路拉出關(guān)節(jié)外備用。建立股骨隧道經(jīng)前外側(cè)入路用克氏針在股骨髁間溝中線內(nèi)側(cè)1.5 cm，關(guān)節(jié)面后方1 cm處貫通股骨定位，按與股骨矢狀面成角約45°，與冠狀面成角約30°鉆入導(dǎo)針，利用特制的平頭鉆由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)鉆制6 mm的股骨前外側(cè)束骨道。在此骨道后內(nèi)側(cè)約1 cm處以克氏針定位，按與股骨矢狀面成角約55°，與冠狀面成角約20°鉆入導(dǎo)針，同法完成后內(nèi)側(cè)束骨道。將“Y”形人工韌帶分別引入骨道，調(diào)整自由纖維與編織的結(jié)合點(diǎn)位置，使自由纖維部分至少有1 mm位于骨道內(nèi)。選用鈦螺釘先固定脛骨端，分別在屈膝90°位抽緊前外側(cè)束，在近伸直膝關(guān)節(jié)位抽緊后內(nèi)側(cè)束，糾正脛骨平臺(tái)后脫位，關(guān)節(jié)屈伸20次調(diào)整人工韌帶的張力，檢查固定牢固，后抽屜試驗(yàn)（-），切割刀切斷殘余韌帶。沖洗關(guān)節(jié)，縫合傷口。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔放置引流管，第1周行CPM功能鍛煉，第2周開始扶拐下地負(fù)重行走。術(shù)后1個(gè)月開始日常生活，術(shù)后3個(gè)月開始進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均11.5個(gè)月。所有患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度為-5°～125°，術(shù)后半年關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹。后抽屜試驗(yàn)陰性，反Lachmann test 陰性，脛骨后墜征陰性。術(shù)后膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯不穩(wěn)感。術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分平均95（85～98）分，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

3 討論

3.1 材料特點(diǎn)

從20世紀(jì)70年代中期到90年代中期的20多年中，多種人工韌帶在臨床得到應(yīng)用，但最終因?yàn)榀熜Щ蚱渌麊?wèn)題而不再被骨科醫(yī)生所接受。LARS人工韌帶為法國(guó)拉爾斯公司生產(chǎn)，其材料為高韌性的聚酯纖維（聚對(duì)苯二甲酸二醇酯），其質(zhì)地堅(jiān)固、穩(wěn)定，組織相容性好。近年來(lái)逐漸得到了骨科醫(yī)生的青睞。LARS人工韌帶設(shè)計(jì)為特殊編制的多孔結(jié)構(gòu)，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離纖維部分小孔直徑30～50 μm，適合組織長(zhǎng)入，對(duì)標(biāo)本組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，韌帶內(nèi)有排列規(guī)律的纖維母細(xì)胞長(zhǎng)入。在體外實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)成骨細(xì)胞可以長(zhǎng)入韌帶，細(xì)胞黏附于韌帶，在其周圍形成了莢膜樣結(jié)構(gòu)包繞人工韌帶，還可在韌帶內(nèi)發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞，說(shuō)明有血管的長(zhǎng)入。體內(nèi)及體外的實(shí)驗(yàn)研究都表明，成纖維細(xì)胞可以長(zhǎng)入LARS人工韌帶。這可以解釋韌帶的高度生物相容性。LARS人工韌帶關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)部分由平行縱向纖維組成，沒有橫向結(jié)構(gòu)，其可按韌帶轉(zhuǎn)向以模仿產(chǎn)生人體韌帶的活動(dòng)方向，能對(duì)抗重度扭曲、彎曲的力以及過(guò)度牽引。本組病例最長(zhǎng)隨訪20個(gè)月，未發(fā)生人工韌帶斷裂、松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)適用于急性損傷期（3周）的年輕患者；亞急性或慢性損傷，有良好的殘端（如附于后交叉韌帶的根部或滑膜內(nèi)損傷）；老年患者想盡快恢復(fù)，對(duì)體育活動(dòng)要求的時(shí)間不長(zhǎng)；職業(yè)運(yùn)動(dòng)員要求盡快恢復(fù)體育鍛煉（但要告之這是個(gè)節(jié)省時(shí)間的方法，但不是永久性的，有可能須后期行翻修術(shù)）；自體或異體材料移植手術(shù)失敗的患者。早期重建后交叉韌帶可以使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)在正常的位置上愈合，也減少了因韌帶斷裂后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定造成的關(guān)節(jié)退變，也可避免因關(guān)節(jié)不穩(wěn)而導(dǎo)致半月板等組織的損傷。

3.3 人工韌帶的優(yōu)勢(shì)

LARS人工韌帶重建術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，避免了采用自體及同種異體移植材料的相關(guān)并發(fā)癥。其手術(shù)操作簡(jiǎn)便，不需打開關(guān)節(jié)腔，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)快。無(wú)須取肌腱，沒有取腱帶來(lái)的缺損，尤其適用于急性期膝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷的患者。相比異體韌帶沒有排斥吸收或傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。且能滿足那些不愿取自體組織或不愿利用同種異體組織的患者的要求。

3.4 手術(shù)操作要點(diǎn)

術(shù)中注意透視，確認(rèn)當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，股骨髁的后緣下在脛骨平臺(tái)后緣的前面。韌帶的固定采用擠壓螺釘將LARS人工韌帶擠入骨道的方法，固定前膝關(guān)節(jié)屈伸20次調(diào)整張力。安裝韌帶必須遵守等距原則。韌帶固定的骨道應(yīng)避免存在銳性邊緣，以免關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)切割磨損人工韌帶。在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)腔清理時(shí)，切勿去除原有的韌帶殘端組織，因?yàn)樵谌斯ろg帶植入后，殘端組織可利用韌帶作為生長(zhǎng)支架，自體韌帶與人工韌帶交織愈合，從而更有利于保留自體韌帶的本體感覺。

3.5 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后麻醉反應(yīng)消失后即開始行功能鍛煉。術(shù)后關(guān)節(jié)常規(guī)放置引流管，根據(jù)引流量的多少在1～2 d拔除。拔除引流管后開始被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第3天開始行直腿抬高，加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練。術(shù)后2～3周主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后2周扶拐下地負(fù)重行走，4～6周棄拐行走，2～3個(gè)月后可進(jìn)行日常工作、生活。術(shù)后3～4個(gè)月可逐漸恢復(fù)體育鍛煉。

傳統(tǒng)切開重建后交叉韌帶的手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后易有廣泛瘢痕形成、關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連等，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間行膝關(guān)節(jié)石膏或支具固定，患者恢復(fù)慢，極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，屈伸功能受阻。另外，關(guān)節(jié)鏡下利用自體髕腱或腘繩肌重建時(shí)，存在材料來(lái)源有限，供區(qū)肌腱缺損而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。利用同種異體除存在組織排斥、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，還有傳播肝炎、艾滋病等傳染性疾病的可能，即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，無(wú)菌操作和深低溫冷凍，甚至60 G照射，仍不能完全排除傳播艾滋病的可能性。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)人工韌帶重建后交叉韌帶只要掌握好手術(shù)技巧和手術(shù)指征，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，是后交叉韌帶損傷有效的治療方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sherman OH, Banffy MB. Anterior cruciate ligament reconstruction: which graft is best[J]. Arthrocopy,2004,20(9):974-980.

[2]Lyshlom J, Gillguist J. Evaluation of knee ligament results with special emphasis on use of a scoring scale[J].AM J Sports Med,1982,10:150-154.

[3]Trieb K, Blahovec H, Brand G. et al. In vivo and in vitro cellular in growth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res,2004,36(3):148-151.

[4]Nau T, Lavoie P, Duval N. A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Two year follow up of a randomized trial[J]. J Bone Joint Surg Br,2002,84(3):356-360.

[5]徐又佳,董啟榕,周海斌,等.關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建后交叉韌帶[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,37(10):1184-1188.

[6]康一凡,王謙,汪滋民.關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建后交叉韌帶及有限切開重建外側(cè)副韌帶[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3):23-25.

[7]黃長(zhǎng)明,沈瑞群,王建雄,等.關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建后交叉韌帶[J].臨床骨科雜志,2008,11(3):21-22.

（收稿日期：2009-03-24）