建立新型農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療制度

高　宇　劉志洋　王憲明

提要面對現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民的收入水平相對較低而且面臨的風(fēng)險日益增加，看病難、看病貴、因病致貧等現(xiàn)象時有發(fā)生，必須建立完備的、新型的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療制度。

關(guān)鍵詞：新型；農(nóng)村；衛(wèi)生醫(yī)療制度

中圖分類號：F323.89文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

新中國成立以來，中國政府在農(nóng)村建立了縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以及以合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生為特征的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、收入很低的情況下，以較少的投入取得了巨大的健康成就：預(yù)期壽命從建國初期的36歲提高到八十年代初的68歲和2000年的71歲，嬰兒死亡率從解放前的20%下降到八十年代初的3.47%和2000年的3.22%（農(nóng)村為3.7%），孕產(chǎn)婦死亡率從建國初的150/萬下降到2000年的5.3/萬（農(nóng)村為7.0/萬）；霍亂、鼠疫、天花、回歸熱等嚴(yán)重危害人民健康的傳染病基本消滅，其他傳染病的發(fā)病率和死亡率也顯著下降，尤其是實行計劃免疫控制的傳染病下降最為明顯。在城市居民死因順位中，傳染病的死亡從1957年的第二位下降到1988年的第十位，農(nóng)村下降到第八位。應(yīng)該說，從新中國成立到八十年代中期，即傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)時期，是農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展最快的時期，此間，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，以及政府對公共衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)投資，衛(wèi)生醫(yī)藥資源向農(nóng)村傾斜，低水平、廣覆蓋的以合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生為特征的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系從無到有，從有到強(qiáng)。當(dāng)時，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資實行以集體經(jīng)濟(jì)為主，并由地方政府的適度財政支持，所以比建立初期農(nóng)民互助籌資在經(jīng)濟(jì)上更有保障，在享有醫(yī)療服務(wù)方面更加均等和普遍。1978年醫(yī)療費實行減免的村數(shù)達(dá)到562，515個，占全部村數(shù)的80%，合作醫(yī)療經(jīng)費籌資高達(dá)510，900萬元，占到全國衛(wèi)生總費用的20%，其中政府投入的費用為8，900萬元。同時，國家實行低于成本的醫(yī)療收費，降低基本藥品的價格，保證廣大農(nóng)村居民享有基本的醫(yī)療保障，正是傳統(tǒng)時期中國醫(yī)療衛(wèi)生資源低水平、廣覆蓋的分配傾向促進(jìn)了中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，為大多數(shù)農(nóng)村居民提供了衛(wèi)生醫(yī)療保障。

但是，進(jìn)入八十年代中后期，由于政府醫(yī)療衛(wèi)生制度的缺陷和市場缺陷的雙重影響，農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)進(jìn)展緩慢。主要表現(xiàn)在：一方面醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障的城鄉(xiāng)差異擴(kuò)大，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源80%集中在城市和大醫(yī)院，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，條件差、設(shè)備少、水平低，農(nóng)村缺醫(yī)少藥。目前，我國已建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，企業(yè)職工基本參加了醫(yī)療保險，但在農(nóng)村還沒有建立規(guī)范的醫(yī)療保障制度。目前正在試點的農(nóng)村新型合作醫(yī)療只覆蓋約20%的人口，而且籌資水平不高，保障能力不強(qiáng)。據(jù)2003年衛(wèi)生部組織的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，有79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，基本上靠自費看病。一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的2/3；另一方面整個衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)軌時期的過分商業(yè)化趨向，在缺乏政府有效監(jiān)管和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益驅(qū)動下，藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，有些藥品經(jīng)銷企業(yè)靠回扣銷售藥品，加之“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方，賣貴重藥，加重農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，損害了公共衛(wèi)生事業(yè)和普及民眾的基本醫(yī)療服務(wù)保障。由于農(nóng)村缺乏政府資金投入和有效的衛(wèi)生籌資機(jī)制，農(nóng)民的抗疾病風(fēng)險能力降低，許多貧困和較貧困人口不得不放棄必要的衛(wèi)生服務(wù)。尤其是進(jìn)入九十年代中期后，醫(yī)療支出的增長迅速與農(nóng)民收入增長之間的差距越來越大。如果說九十年代中期以前農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出的快速增長是因為原先受收入約束，醫(yī)療支出水平過低，醫(yī)療保健支出處于擺脫收入約束后的恢復(fù)期；那么，九十年代中期以后醫(yī)療支出的快速攀升則是因為在醫(yī)療市場價格扭曲和農(nóng)民收入增長緩慢的雙重約束下，農(nóng)民支付能力受到了限制。因此，近年來農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象普遍出現(xiàn)，“小病躺，大病抗，重病來了見閻王”，也就成了一些貧困地區(qū)居民生活的真實寫照。

應(yīng)該說，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)是農(nóng)村公共事業(yè)的重要組成部分，是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的有力保障。擁有健康的身體是農(nóng)民發(fā)展的首要前提，而提高農(nóng)村居民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)是政府不可推卸的責(zé)任。保障農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展需要有強(qiáng)有力的政府和有效率的市場共同作用，尤其在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障提供方面，政府干預(yù)優(yōu)于市場調(diào)配。因為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的很多領(lǐng)域?qū)儆诠参锲贩懂?，具有很?qiáng)的外部性，政府干預(yù)可以彌補(bǔ)市場缺陷。因此，在當(dāng)前，市場已經(jīng)出現(xiàn)低效率和損害民眾趨向，政府必須放棄強(qiáng)化市場化改革趨向，還原衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)本身是公共事物的本來面目，政府承擔(dān)起應(yīng)盡責(zé)任和義務(wù)。

第一，發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，要以農(nóng)民健康需求為中心，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)必須堅持為農(nóng)民服務(wù)的宗旨，不能把醫(yī)療服務(wù)變成牟利的工具。我們要堅持農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)為農(nóng)民健康服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)，不能靠向農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費維持運行和發(fā)展。政府要對農(nóng)村公共衛(wèi)生和維護(hù)農(nóng)民健康負(fù)起責(zé)任，增加衛(wèi)生投入，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生經(jīng)費補(bǔ)貼，加大向欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，保障貧困人口真正享有基本的衛(wèi)生保健服務(wù)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平必須與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，不能借口財政困難，把維護(hù)人民健康的責(zé)任推向市場，推給社會和居民。

第二，發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，要以完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為重點，構(gòu)筑廣義的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是未來農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的雛形。試點情況表明，這項制度對于緩解農(nóng)民醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主角，政府必須提供法律保障、政策保障和技術(shù)保障，以支持和幫助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實施和預(yù)定目標(biāo)的實現(xiàn)。

第三，發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。目前，我國不同區(qū)域的農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差距很大。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施條件比較完備，功能比較齊全；中部地區(qū)農(nóng)村一般具備必要的基礎(chǔ)設(shè)施，但缺乏醫(yī)療設(shè)備和高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員；西部地區(qū)大多缺乏基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室危房很多，醫(yī)療設(shè)備條件差，不能為農(nóng)民提供較好的基本醫(yī)療服務(wù)。因此，要想提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療的質(zhì)量，必須在健全縣、鄉(xiāng)、村農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)的同時，制定和實施合理的人才建設(shè)機(jī)制。要加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，建立終身教育制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)，擴(kuò)大定向招生試點。政府要研究制定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員安心工作。此外，要建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機(jī)制，城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員輪流定期到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫助開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)。

第四，規(guī)范市場秩序，加強(qiáng)藥品監(jiān)管，打擊利益集團(tuán)的阻撓。我國藥品流通環(huán)節(jié)極為復(fù)雜，農(nóng)村藥品流通市場混亂不堪，暗箱操作嚴(yán)重。醫(yī)藥企業(yè)和批發(fā)商之間，各級批發(fā)商之間，批發(fā)商和零售藥店之間，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院之間，批發(fā)商和醫(yī)院之間以及藥店和醫(yī)院之間，都會存在復(fù)雜和不正當(dāng)?shù)睦骊P(guān)系，尤其是在醫(yī)藥企業(yè)、藥品批發(fā)和醫(yī)院之間形成的不正當(dāng)?shù)睦骊P(guān)系就像“生物鏈”一樣，環(huán)環(huán)相扣。這就要求政府改革現(xiàn)有的藥品流通體制，建立嚴(yán)格的行醫(yī)制度和市場準(zhǔn)入制度，加大監(jiān)管力度，規(guī)范現(xiàn)有的行醫(yī)資格認(rèn)證制度。要加大農(nóng)村食品安全監(jiān)督檢查，監(jiān)控農(nóng)村環(huán)境質(zhì)量，打擊侵害農(nóng)民生命健康、生命安全的違法違紀(jì)行為。用規(guī)范的市場秩序和政府管制手段，消除既得利益集團(tuán)對衛(wèi)生資源公平分配設(shè)立的障礙，消除醫(yī)藥品市場不正當(dāng)行為。

（作者單位：1.河北大學(xué)；2.河北金融學(xué)院）

主要參考文獻(xiàn)：

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