自閉癥兒童教育訓(xùn)練的實(shí)踐探索

李玉向

[摘要] 自閉癥,又稱孤獨(dú)癥,屬于一種全面發(fā)育障礙,既不同于精神障礙,也不同于智力障礙,但又與兩者之間在某些方面有相似之處,比如具有攻擊行為、刻板行為,還有3/4的自閉癥兒童智商測(cè)試結(jié)果是弱智等。本文對(duì)自閉癥進(jìn)行了概念界定,分析了自閉癥兒童的特征,從心理學(xué)角度出發(fā),對(duì)自閉癥兒童的教育訓(xùn)練進(jìn)行了一些實(shí)踐探索和嘗試。

[關(guān)鍵詞] 自閉癥 教育訓(xùn)練 實(shí)踐探索

一、概念的界定

自閉癥又叫阿斯伯格綜合癥,也稱孤獨(dú)癥,是指自我封閉、不理會(huì)外界事物的種種狀態(tài)。重度自團(tuán)癥兒童完全生活在自已的世界里,對(duì)外界視若無睹,聽若未聞,難以與人溝通,群處、社交能力極差,情緒起伏不定,有些孩子還有自傷或傷人的行為。大部分患兒伴有不同程度的智障問題,但約30%的孩子智力正常,其中10%的孩子在某一方面表現(xiàn)出過人的天賦,被稱作“白癡學(xué)者”。

1943年,美國(guó)精神病醫(yī)生利奧.凱納(Leo Kenner)教授首先提出并確定了“自閉癥”的概念?！白蚤]癥”和“孤獨(dú)癥”同為英文Autism(源于希臘語“Auter”——自我)一詞的譯名。在精神病學(xué)中,該詞意為“退縮與自我專注”;在描述“自閉癥”突出特征時(shí),該詞意義“自我興趣”?！白蚤]癥”為臺(tái)灣、香港、日本、新加坡、馬來亞等國(guó)家與地區(qū)的使用詞。“孤獨(dú)癥”為中國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)界、特教界的使用詞?！白蚤]癥”是一種嚴(yán)重的身心發(fā)育障礙的疾病。1978年美國(guó)國(guó)立自閉癥兒童及成人協(xié)會(huì)專家顧問委員會(huì)對(duì)自閉癥提出定義為:“起病于30月前的行為綜合癥。其主要特征有:(1)發(fā)育秩序和速度紊亂;(2)對(duì)任何感覺刺激的反應(yīng)異常;(3)言語、語言、認(rèn)知和非語言的溝通障礙;(4)與人、事和物建立起合適關(guān)系的能力障礙?！边@些定義為至今廣泛應(yīng)用國(guó)際疾病分類第九版(ICD-9)和它的臨床修訂版(ICD-9-Cm)以及美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版(DSM-3)診斷標(biāo)準(zhǔn)建立奠定了基礎(chǔ)。

自閉癥是一種嬰幼兒發(fā)育障礙,通常發(fā)生于3歲之前,是一種嚴(yán)重情緒錯(cuò)亂的疾病。自閉癥無種族、社會(huì)、宗教之分,與家庭收入、生活方式、教育程度無關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì),患病率大約為10～15人/萬。從性別上看男孩明顯多于女孩,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道男女約為26～57∶1。目前,估計(jì)在我國(guó)約有40萬左右的自閉癥患兒童。

二、自閉癥兒童的特征

1.交往障礙

患兒自嬰幼兒時(shí)期起就表現(xiàn)極度孤獨(dú),并且有拒絕與人進(jìn)行交往的傾向,不會(huì)用目光注視、表情、姿勢(shì)和手勢(shì)與人交往,甚至與父母也缺乏情感交流。不會(huì)體察親人的喜怒哀樂和痛苦,自己有痛苦、不適,也不會(huì)尋求別人的安撫和支持,有進(jìn)他們對(duì)親人的呼喚甚至也不產(chǎn)生反應(yīng),以致引起父母懷疑他們有聽力問題。輕癥者看起來并不強(qiáng)烈拒絕交往,但在與伙伴的活動(dòng)中常充當(dāng)被動(dòng)角色,不能根據(jù)社交場(chǎng)合調(diào)整自己的行為,缺乏社交——情緒的相互應(yīng)答,不懂得如何建立友誼關(guān)系。

2.交流障礙

患兒的語言和非語言交流均有明顯缺陷,沉默不語或很少使用語言。大約一半患者終生不語而傾向用手勢(shì)或其它形式表達(dá)。有的即使會(huì)認(rèn)、讀、掌握大量的詞匯,但常常不會(huì)在恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)合使用恰當(dāng)?shù)恼Z言,而時(shí)常表現(xiàn)為不顧周圍的情景或別人在說什么,自顧自地講話,或不管別人的感受,重復(fù)地詢問或重復(fù)地對(duì)人講一樣的話,問一樣的問題,或模仿重復(fù)別人的話,語調(diào)平淡,缺乏節(jié)奏,與人交談缺少應(yīng)對(duì)、言語表達(dá)缺乏靈活性,不會(huì)用語調(diào)和語氣的變化來適應(yīng)交談的氣氛?；純撼１憩F(xiàn)代詞的運(yùn)用困難,談話中常不使用代詞或使用混亂,故常常不知所云

3.興趣和活動(dòng)的局限

重復(fù)與刻板的特征傾向于采用僵化刻板,墨守陳規(guī)的方式應(yīng)付五花余門的日常活動(dòng)?；純合矚g保持周圍環(huán)境和活動(dòng)固定不變,如長(zhǎng)時(shí)間地玩某種物品、玩具、吃某種食品、出門走同樣的路線,聽同樣的音樂或同一本書,如要改變則產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感反應(yīng)或拒絕。大多活動(dòng)增多,常出現(xiàn)特殊的、重復(fù)的刻板動(dòng)作,如來回踱步、蹦跳、旋轉(zhuǎn)。

4.智力發(fā)育障礙

約3/4的患兒有智力發(fā)育落后,但它在一般智力落后的背景下可能存在某方面較強(qiáng)的能力,通常以機(jī)械記憶能力強(qiáng)為多見。主要表現(xiàn)有,腦電圖:自發(fā)腦電圖異常率達(dá)10%～83%,大多表現(xiàn)為廣泛異常,慢波增多,少數(shù)可見棘波或棘慢波,可能與患兒合并癲癇有關(guān);腦影像學(xué):頭部CT可能異常所見,但常不一致,意見尚不肯定。頭部核磁共振檢查部分病例可見第4腦室擴(kuò)大,大部分有小腦蚓部小葉發(fā)育不良,腦干明顯變小。

三、自閉癥兒童教育訓(xùn)練的原則

自閉癥屬于一種全面發(fā)育障礙,既不同于精神障礙,也不同于智力障礙,但又與兩者在某些方面有相似之處,比如具有攻擊行為、刻板行為,還有3/4的自閉癥兒童智商測(cè)試結(jié)果是弱智等。盡管如此,我們不能簡(jiǎn)單地把他們與前兩者等同對(duì)待,而是首先要看到他們是需要成長(zhǎng)、需要愛、需要幫助的兒童。從全納教育觀出發(fā),自閉癥與正常兒童在發(fā)展需要上, 是相同的。正常兒童的身心特性在自閉癥兒童身上也同樣體現(xiàn),只是方式和程度有別。基于此點(diǎn),確定教學(xué)原則首先要兼顧共性,一般性的教學(xué)原則,比如理論聯(lián)系實(shí)際原則、啟發(fā)性原則、鞏固性原則依然適用,并充實(shí)了新的意義?，F(xiàn)僅就自閉癥教育訓(xùn)練中一些有特性的原則做一簡(jiǎn)述。

1.身心機(jī)能協(xié)同發(fā)展原則

這一原則要求在訓(xùn)練過程中既要注重提高身體素質(zhì)、發(fā)展運(yùn)動(dòng)能力,又要注重提高心理素質(zhì),培養(yǎng)良好個(gè)性,使兩方面協(xié)調(diào)一致。

現(xiàn)代科學(xué)研究表明,運(yùn)動(dòng)功能與注意力、語言、認(rèn)識(shí)等多方面發(fā)展有關(guān),對(duì)兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,有助于提高兒童的多種心理能力。自閉癥兒童身體發(fā)育看似與正常無異,但實(shí)際上多伴有或輕或重的感知運(yùn)動(dòng)發(fā)育問題,如左右手不協(xié)調(diào)、手眼不協(xié)調(diào)、腕力差、觸覺過敏、聽覺超靈敏、肌力松懈、跳躍力落后于同齡正常兒童等,所以在訓(xùn)練中就要安排足量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感知訓(xùn)練,以及語言訓(xùn)練、交往訓(xùn)練、認(rèn)識(shí)訓(xùn)練等,交使這些內(nèi)容有機(jī)結(jié)合協(xié)調(diào)起來。比如訓(xùn)練兒童左右手交替拍球,不單是為了發(fā)展他們大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及其協(xié)調(diào)性。

2.正向發(fā)展原則

這一原則要求在訓(xùn)練過程中要著眼于兒童身心發(fā)展規(guī)律,按照規(guī)律去逐步提高各方面的能力并開發(fā)潛能,在促進(jìn)發(fā)展的過程中有序地使缺陷得到補(bǔ)償,而不是著重于各種怪異行為的去除卻忽略了正常行為的建立。

在開始進(jìn)行矯正訓(xùn)練時(shí),我們常會(huì)遇到這樣失敗的例子,有的老師偏重于矯正兒童的某一刻板行為,而幾個(gè)月下來發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童雖然不咬衣角了,卻咬上了鉛筆或手指,老師的精力投入很大,但收效甚微。相反,有的老師以正向發(fā)展為主,在教兒童各種新技能的同時(shí)來替代、清除不良行為。

比如,有一個(gè)自閉癥兒童愛用手指玩吐沫,很不衛(wèi)生,我就采取教兒童漱口刷牙、嚼口香糖等同樣能產(chǎn)生泡沫感、磨擦感的正常行為來逐漸取代玩吐沫的行為,以新行為抵消不良的舊行為,結(jié)果很快兒童就掌握了刷牙技能,并且不再玩吐沫了。這個(gè)做法首先從滿足兒童需要——口腔需觸覺刺激并有泡沫感出發(fā),按照正常發(fā)展順序來選擇一項(xiàng)可替代的活動(dòng),再通過培養(yǎng)新行為抵消舊行為的方式來達(dá)到訓(xùn)練目的。當(dāng)然,這并不是否認(rèn)行為矯正的重要性,有些對(duì)兒童身心傷害較大的,如自傷行為等,應(yīng)及時(shí)采用矯正策略認(rèn)識(shí)療法加以改變。正向發(fā)展與專門矯正是不矛盾的,兩者相互協(xié)調(diào)、促進(jìn)。單一地矯正某個(gè)怪異行為而忽略對(duì)正當(dāng)行為的培養(yǎng)是片面的,矯正只有在培養(yǎng)過程中才能發(fā)揮更好的作用,而矯正效果直接影響著培養(yǎng)的速度和質(zhì)量。因此,在教育訓(xùn)練中,必須擺對(duì)發(fā)展與矯正的關(guān)系,使兩者相互促進(jìn)。

3.及時(shí)反饋原則

這一原則要求在訓(xùn)練中對(duì)兒童的不同行為表現(xiàn)隨時(shí)隨地給予肯定或否定反饋并及時(shí)強(qiáng)化肯定行為,以增加其出現(xiàn)頻率,防止不當(dāng)行為因忽視或經(jīng)錯(cuò)誤肯定而增加。

自閉癥兒童會(huì)在不經(jīng)意間做出各種各樣的行動(dòng),有對(duì)有錯(cuò),但往往自己不知是否符合規(guī)則,而一些不當(dāng)行為的養(yǎng)成常常是由于在兒童剛開始做時(shí)被忽視,等兒童常出現(xiàn)此行為才被老師重視,再想改掉為時(shí)已晚。比如弱智學(xué)生入學(xué)后反而怪動(dòng)作增多了,學(xué)會(huì)了同班不少學(xué)生的不好的行為。這是由于自閉癥兒童視覺記憶很強(qiáng),很容易不自覺地模仿別人的動(dòng)作,如果此時(shí)沒有得到任何反饋,就等于是默許這種行為,很快這個(gè)兒童就習(xí)得了某個(gè)不良行為。

通過訓(xùn)練,我看到隨時(shí)反饋、及時(shí)強(qiáng)化在自閉癥訓(xùn)練中是十分重要的,特別在剛換一個(gè)新環(huán)境時(shí)要格外注意他的一舉一動(dòng),及時(shí)制止一些不應(yīng)有的動(dòng)作或言語模仿。

4.優(yōu)化反應(yīng)原則

這一原則要求訓(xùn)練前先把內(nèi)容加工提純,開始只讓他接受最優(yōu)化的刺激,得到簡(jiǎn)單而正確的反應(yīng)后再變換刺激,增加復(fù)雜性。有人形象地把提純比喻成吃葡萄時(shí)挖籽去皮而只給兒童吃果肉。

由于外界事物十分復(fù)雜多變,它所帶來的信息對(duì)自閉癥兒童來說是巨大而繁多的,有時(shí)是難以承受的,并且這些兒童又難以辨別何為正確的要接受的信息,所以就更要提練。有時(shí)教自閉癥兒童說話,但外界十分嘈雜,或不時(shí)有人與訓(xùn)練者插話,這種環(huán)境極不利于自閉癥兒童掌握正確用語。培養(yǎng)其生活自理能力也是一樣,每一行為各個(gè)動(dòng)作都要簡(jiǎn)練有序,中間不允許多余動(dòng)作或拖延時(shí)間,否則諸如東張西望玩手或其他用具、敲擊等多余動(dòng)作就會(huì)“乘虛而入”。

5.個(gè)別指導(dǎo)先行的原則

這一原則要求在訓(xùn)練過程中優(yōu)先采用個(gè)別輔導(dǎo)的方式,使訓(xùn)練雙方能相互配合,在這個(gè)基礎(chǔ)上使自閉兒童逐步融入小組或其他集體中。

自閉兒在新環(huán)境中很難適應(yīng)集體氛圍,有顯著的溝通、社交和行為問題,若開始時(shí)未與訓(xùn)練者合作好,以后很難接受有效訓(xùn)練,在不適應(yīng)的場(chǎng)合中也不能尋找別人幫助。因此個(gè)別訓(xùn)練、小團(tuán)體協(xié)助是其走向大集體的一個(gè)過程環(huán)節(jié),在訓(xùn)練中要優(yōu)先考慮。當(dāng)兒童能接受一定指令并對(duì)環(huán)境有所了解之后再進(jìn)入小團(tuán)體就容易了。

四、自閉癥兒童訓(xùn)練的方法

1.游戲法

游戲可讓自閉癥兒童學(xué)習(xí)人際交往的技巧,可增進(jìn)其語言的主動(dòng)性,也能從中培養(yǎng)其社會(huì)適應(yīng)能力,孩子的游戲就是建立人際關(guān)系的第一步,他們?cè)谟螒蛑邪l(fā)展友誼,學(xué)習(xí)社會(huì)策略和增進(jìn)社會(huì)能力。Lord(1984)以及Wing和Attwood(1987)研究指出自閉癥對(duì)于社會(huì)溝通線索理解及表達(dá)存在困難,他們常常處于孤立狀態(tài)或是徘徊在同伴團(tuán)體中的邊緣,可能會(huì)避免或抗拒別人社交性的邀請(qǐng),被動(dòng)的接受,很少或完全沒有主動(dòng)的社交,或者以其特有的方式接近同伴。因而我們?cè)诮虒W(xué)中設(shè)計(jì)一些團(tuán)體性游戲來提高自閉癥兒童此項(xiàng)功能。我們經(jīng)常會(huì)在游戲及小組課上設(shè)計(jì)一些互動(dòng)的游戲項(xiàng)目,譬如“二人毛巾運(yùn)球”讓小朋友從游戲中學(xué)會(huì)與人合作,并與合作伙伴“分享”勝利的成果(如分吃一種食品)。同時(shí),亦根據(jù)小朋友的能力設(shè)計(jì)一些戲劇性的游戲,如游戲“老狼老狼幾點(diǎn)了”,在訓(xùn)練老師問過“老狼老狼幾點(diǎn)了”之后,會(huì)讓小朋友回答老師的問題,比如說小朋友會(huì)回答“三點(diǎn)了”,諸如此類還有音樂游戲“潑水歌”及“上學(xué)歌”等等,都可在游戲中增進(jìn)兒童語言的主動(dòng)性。

2.同步行動(dòng)法

根據(jù)身體機(jī)能協(xié)同發(fā)展原則,要注重提高心理素質(zhì),培養(yǎng)良好個(gè)性。訓(xùn)練雙方在訓(xùn)練過程中為了達(dá)到和諧、易溝通而同時(shí)進(jìn)行某項(xiàng)技能訓(xùn)練或訓(xùn)練者做與自閉兒一樣的活動(dòng),使自閉兒注意訓(xùn)練者的一言一行并自愿與訓(xùn)練者一起從事其他活動(dòng)的一種方法。例如訓(xùn)練中自閉兒只顧一人玩球,不理睬訓(xùn)練者,這時(shí)訓(xùn)練者應(yīng)主動(dòng)尋找接近的機(jī)會(huì),最好也是拿球來玩,并玩得比自閉兒要好,有時(shí)可把球滾、扔到自閉兒身邊,看他是否注意球,若注意,說明可以進(jìn)行接觸,這時(shí)兩人可一起玩一會(huì)兒球,然后再轉(zhuǎn)入下一個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目,但要求步調(diào)一致。這種以球或其他自閉兒當(dāng)前持有物為中介(或作訓(xùn)練誘導(dǎo)物)的方法在訓(xùn)練中十分常用,關(guān)鍵是選擇好恰當(dāng)時(shí)機(jī)。同時(shí)注意兩者行動(dòng)同步,不能片面強(qiáng)調(diào)讓自閉兒服從訓(xùn)練者或一味順從自閉兒童。

3.情境法

根據(jù)豐富環(huán)境原則,創(chuàng)設(shè)一定情境以提供適當(dāng)?shù)拇碳?引起兒童注意并充分感知情境,然后進(jìn)行角色練習(xí),使其逐步學(xué)會(huì)目標(biāo)情境下的內(nèi)容。例如我們對(duì)酷愛音樂的自閉兒進(jìn)行訓(xùn)練時(shí),先給他提供一個(gè)熟悉的音樂情境,可放一段錄音或唱個(gè)歌曲開頭引起他注意,讓他在此情境中演習(xí)某項(xiàng)技能,并給予一定的角色任務(wù)。完成后進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),個(gè)別難執(zhí)行的命令還可采取唱說結(jié)合的方式表達(dá),以后逐漸取消音樂情境來讓他完成角色任務(wù)或進(jìn)行遷程訓(xùn)練,最終在無音樂情境中也能完成。

4.角色替代法

根據(jù)正向發(fā)展原則,在交往訓(xùn)練中,借助一定的中介人物(一般為兒童喜歡的物品,有時(shí)或是人)通過角色替代來實(shí)現(xiàn)人與人之間的對(duì)話、交流。例如兒童比較喜歡小熊或恐龍等,教師可以木偶或玩偶或面具操縱的方式,通過讓被訓(xùn)練者扮演小熊來進(jìn)行交流,或者讓自閉兒拿小熊玩偶,訓(xùn)練者對(duì)玩偶發(fā)布指令,實(shí)際是讓自閉兒來執(zhí)行。這種方法是利用兒童只對(duì)物品或某個(gè)人感興趣,通過角色轉(zhuǎn)換來實(shí)現(xiàn)對(duì)其他物或人都感興趣,以便按指令行事。如果自閉兒只對(duì)玩偶等感興趣而不執(zhí)行下一步指令,玩偶要立即消失,只有把握好出現(xiàn)與消失的分寸才能發(fā)揮角色替代的作用。

5.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練法

感覺統(tǒng)合失常乃是由于腦功能障礙,無法將人類的視覺、聽覺、觸覺、前庭覺及肌肉關(guān)節(jié)動(dòng)覺等五種基本感覺的刺激加以統(tǒng)合并適切反應(yīng)。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練法的目的即在于提供以上幾種感覺刺激的輸入,并適當(dāng)?shù)目刂?讓自閉癥兒童依靠?jī)?nèi)在驅(qū)策力引導(dǎo)自己的活動(dòng),自動(dòng)形成順應(yīng)性的反應(yīng),藉此促成這些感覺的組合和統(tǒng)一。

由于自閉癥兒童個(gè)體差異很大,就感知而言,有的聽覺靈敏,有的視覺敏銳,有的觸覺過敏,有的嗅覺敏感……運(yùn)動(dòng)功能等都千差萬別,因此在訓(xùn)練中就要因人而異選擇一些特殊的方法,比如視聽動(dòng)訓(xùn)練法、觸覺脫敏法、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、精神統(tǒng)合、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練法,以及矯枉過正、過度練習(xí)法、行為矯正中的消退法、強(qiáng)化法等等。只要教育工作者端正認(rèn)識(shí),以科學(xué)的態(tài)度和滿腔的熱情去對(duì)待這一需特殊幫助的“普通”群體,依據(jù)兒童的情況使用和創(chuàng)造合適的因人而異的訓(xùn)練方法,自閉癥兒童走向社會(huì)的日子就不遠(yuǎn)了。

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