心房顫動的華法林抗凝治療存在的臨床問題

唐真明　趙春良

[摘要]目的：探討房顫患者華法林抗凝治療存在的臨床問題。方法：分析2006～2008年新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科67例心房顫動患者華法林抗凝治療的隨診臨床資料。結(jié)果：10例不能定期門診隨診監(jiān)測INR，4例發(fā)生出血而停藥。2例發(fā)生血栓及栓塞，3例出現(xiàn)皮疹及皮膚瘙癢而停藥，INR未達標率24.1％。結(jié)論：房顫患者華法林抗凝治療存在依從性差，達標率低，受當?shù)蒯t(yī)療條件限制，部分醫(yī)師和患者對房顫的危險及華法林抗凝治療的重要性認識不足等臨床問題。

[關(guān)鍵詞]心房顫動；華法林；抗凝治療；問題

[中圖分類號]R541.7+5

[文獻標識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)04(b)-067-02

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的持續(xù)性心律失常，它對患者的主要危險是血栓形成。多個大規(guī)模隨機對照臨床研究的結(jié)果表明。不論是非瓣膜病房顫還是瓣膜病房顫患者，其卒中發(fā)生率明顯高于正常竇性心律者，而房顫患者服用華法林抗凝治療?？娠@著減少卒中的發(fā)生率。2006～208年，新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科共對67例心房顫動患者進行了華法林抗凝治療，對其存在的臨床問題分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組67例，男41例，女26例；年齡38～82歲。本組均為持續(xù)性心房顫動。其中非瓣膜病房顫55例，瓣膜病房顫7例，人工心臟瓣膜(機械瓣)置換術(shù)后房顫5例。非瓣膜病房顫中高血壓合并房顫31例，冠心病合并房顫20例，擴張型心肌病合并房顫4例；瓣膜病房顫中風濕性心臟病(二尖瓣狹窄)合并房顫4例，老年性退行性心瓣膜病(二尖瓣關(guān)閉不全)合并房顫3例。

1.2華法林抗凝治療

67例患者均具有2006年ACC/AHA/ESC更新的房顫治療指南中應(yīng)用華法林抗凝治療的適應(yīng)證。制定的治療方案：華法林的起始劑量為1.5mg，服藥第1周監(jiān)測3～4次國際標準化比值(INR)，根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量，穩(wěn)定后可減少監(jiān)測INR的次數(shù)，最長不超過6周；非瓣膜病房顫患者INR的目標值為1.8～2.5，瓣膜病房顫患者INR的目標值為2.0～3.0，人工機械瓣置換術(shù)后房顫患者INR的目標值為2.5～3.0；對每一位服華法林的患者，均強調(diào)定期門診隨診及監(jiān)測INR，飲食改變及加服其他藥物時增加監(jiān)測INR的次數(shù)。

2隨診結(jié)果分析

患者不能定期門診隨診：67例患者中有10例不能定期門診隨診及監(jiān)測INR，1例長達2年不監(jiān)測INR，其原因有患者不重視、交通不便、隨診醫(yī)師沒能反復強調(diào)監(jiān)測INR的重要性等。

發(fā)生出血而停藥：4例患者發(fā)生出血并發(fā)癥。1例為腦出血，1例為鼻出血，1例為右下肢大片皮下出血。1例為上消化道出血；其中3例因加服其他藥物導致INR明顯超過目標值，1例INR在目標值范圍(2.32)。發(fā)生出血的患者即使沒有引起嚴重后果均不能接受再次口服華法林治療。

血栓形成及栓塞：1例人工心臟機械瓣置換術(shù)后房顫患者因2年不監(jiān)測INR，最后導致左房及機械瓣血栓形成(INR沒有達到標準值)，2例發(fā)生腦栓塞(INR沒有達到標準值)。

皮膚瘙癢及皮疹：2例患者出現(xiàn)嚴重皮疹而停藥，1例患者出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢而停藥。

INR達標率待提高：67例患者中，排除不能定期門診隨診和出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹而停藥的13例，其余54例能夠使INR長期達標而不超標的41例，達標率75.9％，未達標率24.1％，達標率有待提高。

3討論

3.1房顫患者抗凝治療的重要性及華法林抗凝治療的特點

心房顫動的主要危害是血栓形成。非瓣膜病房頗患者卒中發(fā)生率比正常竇性心律者升高5.6倍，而瓣膜病房顫患者的卒中發(fā)生率比非房顫者高17.6倍。Framingham研究提示，房顫相關(guān)的缺血性卒中的致死性是非房顫卒中的將近2倍，而且幸存者的功能缺陷可能更嚴重，復發(fā)更頻繁。所以對房顫患者口服華法林抗凝治療預防血栓栓塞非常重要，以降低卒中引起的致殘率和死亡率。

華法林抗凝治療有以下特點：首先。華法林的治療窗窄，即使很小的劑量反應(yīng)變化也可能導致血栓或出血。用藥過程中需嚴密監(jiān)測，尤其在INR尚未穩(wěn)定之前。其次，該藥物的藥理學復雜，作用開始比較遲緩，其潛伏期部分取決于藥物的藥代動力學特性，部分取決于維生素K依賴性凝血因子的半衰期，一旦用藥，作用時間比較持久，一次給藥一般可維持3～4d。再者，華法林的藥理作用受機體和許多食物、藥物的影響，當機體健康狀況改變或開始應(yīng)用或停用某些藥物、食物時，往往需要調(diào)整華法林的用量。

華法林由于自身的藥物動力學和作用特點。使用中存在需動態(tài)監(jiān)測、治療窗窄、有潛在出血危險等不利之處，如不及時監(jiān)測INR，了解抗凝效果，臨床上可出現(xiàn)華法林過量或不足的后果，即發(fā)生出血或血栓形成。因此華法林可以看作是一把“雙刃劍”，用的恰當能夠使患者受益，應(yīng)用不恰當則可能使患者反受其害。

3.2華法林抗凝治療存在的臨床問題

從本組病例隨診結(jié)果分析中可看出：①由于華法林治療窗窄、受影響因素多，有24.1％的患者不能使INR長期控制在目標值范圍內(nèi)。引起出血、栓塞或有發(fā)生潛在栓塞的危險。②口服華法林需經(jīng)常動態(tài)監(jiān)測INR，定期門診隨診，有15％的患者不能長期隨診，患者的依從性較差。③非本地患者因當?shù)蒯t(yī)院不能監(jiān)測INR及交通不便而不能定期門診隨診及監(jiān)測INR(本組病例以外的許多房顫患者不能口服華法林治療亦多因此原因)。④患者本身對房顫的危害以及口服華法林的認識不足。⑤部分醫(yī)師對房顫患者口服華法林治療的認識不足，對患者的宣教不足。

3.3房顫患者口服華法林預防卒中任重道遠

3.3.1要加強衛(wèi)生投入，改善醫(yī)療條件，使患者能夠方便的就醫(yī)。

3.3.2臨床醫(yī)師要本著認真負責的態(tài)度。加強對疾病的認識，向廣大房顫患者宣傳、普及華法林抗凝治療的重要性和方法、注意事項和常識。使應(yīng)用華法林抗凝治療的患者INR達標而不超標。

3.3.3有條件的醫(yī)院可設(shè)立抗栓、抗凝門診或門診日，進一步方便患者，增加患者服藥治療的依從性。

3.3.4未來新型的抗凝藥物有希望能使患者更方便。

只有這樣才能使房顫患者更大程度受益于華法林，實現(xiàn)良好的效益，危險比，真正減少和預防卒中的發(fā)生。對于不能或沒有條件口服華法林的患者必須口服阿司匹林治療。