手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折的３２例臨床分析

周振山

[關(guān)鍵詞]跟骨；關(guān)節(jié)：塌陷骨折；手術(shù)；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674—4721(2009)02(b)—027—01

跟骨骨折臨床十分常見(jiàn)。約占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折進(jìn)行手術(shù)治療，已漸為多數(shù)人所接受。但就其方法、療效、并發(fā)癥與后遺癥等問(wèn)題仍有不少爭(zhēng)議。自2005年9月，2007年9月我院手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折32例38足，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組患者共32例，男26例，女6例；年齡20～53歲，平均(35.6±2.5)歲。其中單側(cè)26例，雙側(cè)6例，共38足。高處墜落傷29例，車(chē)禍傷3例，均為閉合性損傷。按Roy Sander's分型，Ⅱ型25足，Ⅲ型13足。所有病例均行切開(kāi)復(fù)位，其中“Y”型跟骨鋼板固定16足，重建鋼板固定12足，松質(zhì)骨螺釘固定3足，重建鋼板加松質(zhì)骨螺釘固定7足。均給予羥基磷灰石人工骨植骨。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均在傷后3～14d左右，腫脹消減后進(jìn)行。手術(shù)入路均采用跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口，起自外踝上方5～6cm跟腱與脛骨后緣之間下行，到達(dá)腓骨頭時(shí)切口恰位于跟腱的前方，在足跟900弧形彎向足跟的外側(cè)緣到達(dá)第5跖骨基底部，銳性切開(kāi)各層組織，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離，充分暴露距下關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)，將全層皮瓣向上前方翻轉(zhuǎn)，用2~3枚克氏針將其臨時(shí)固定于距骨部，避免拉鉤牽拉。認(rèn)真辨認(rèn)檢查跟骨骨折、壓縮、關(guān)節(jié)面塌陷情況，用窄骨膜剝離器將后下方膨出部位稍撬開(kāi)，將后、中關(guān)節(jié)面撬撥起并拼平，用1～2枚克氏針自跟骨結(jié)節(jié)部鉆人體部、骨折線(xiàn)后方，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)復(fù)位，檢查距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位及對(duì)合狀況，注意跟骨外觀有無(wú)內(nèi)外翻畸形并矯正之，將克氏針繼續(xù)鉆入前方予以臨時(shí)固定。電透機(jī)側(cè)、軸位檢視復(fù)位后跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面狀況、Bohler角及Gissane角情況，滿(mǎn)意后骨塌陷缺損部位植入人工骨，將膨出之外側(cè)骨塊向內(nèi)側(cè)對(duì)向推擠復(fù)位，將大小合適之鋼板塑形后緊貼跟骨外壁固定，可加以螺釘固定有分離趨向之骨塊。將皮瓣置回原位縫合，橡皮條或負(fù)壓引流24～48 h，皮瓣外適度加壓包扎。

2結(jié)果

本組患者32例共38足，早期病例，術(shù)后皮瓣壞死切口感染15例，其中1例皮瓣壞死，創(chuàng)口血運(yùn)差鋼板嚴(yán)重外露，換藥達(dá)5個(gè)月余，仍有少許分泌物，經(jīng)取出鋼板內(nèi)固定后創(chuàng)口愈合。余病例均經(jīng)換藥后創(chuàng)口愈合。經(jīng)6-18個(gè)月隨訪(fǎng)，平均(11.2±1.7)個(gè)月，X線(xiàn)片示骨折均愈合，BohIer角和Gis-sane角基本正常，外觀無(wú)明顯畸形，按張鐵良跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評(píng)分法：優(yōu)12足，良22足，可4足，優(yōu)良率89.5％。

3討論

治療方法的選擇：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折的治療，長(zhǎng)期以來(lái)因其并發(fā)癥與后遺癥眾多，而存在非手術(shù)治療與手術(shù)治療之爭(zhēng)議。非手術(shù)治療無(wú)論采用手法復(fù)位、牽引、擠壓等方法，均難以使塌陷之關(guān)節(jié)面達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位，而后遺累及踝關(guān)節(jié)的持續(xù)性疼痛及嚴(yán)重功能障礙，即使Ⅱ期手術(shù)行距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)，亦無(wú)法解決根本問(wèn)題。手術(shù)治療則力求恢復(fù)跟骨之解剖形態(tài)，從而達(dá)到關(guān)節(jié)面相對(duì)平整、Bohler角和Gis-sane角恢復(fù)、跟骨之長(zhǎng)、寬、高度正常，大大減少了距下及跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎、跟骨外翻等癥的發(fā)生。所以，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)像其他骨折一樣進(jìn)行解剖復(fù)位與內(nèi)固定。本組病例手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意。我們傾向于對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折早期手術(shù)治療，術(shù)中致力于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨解剖形態(tài)，我們注意到其恢復(fù)與固定同時(shí)能維持跟骰關(guān)節(jié)的良好對(duì)位，從而避免跟骰疼痛的發(fā)生。切口感染的防范：跟骨骨折手術(shù)治療，局部皮瓣壞死切口感染率較高，本組38足，感染率達(dá)39％，早期曾達(dá)50％以上，大大高于有關(guān)數(shù)據(jù)，以至于早期我們對(duì)手術(shù)治療方法產(chǎn)生困惑與懷疑。經(jīng)采取以下措施后，感染率已大大下降。手術(shù)時(shí)機(jī)：跟骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)，報(bào)道多為傷后1～2周，一般不超過(guò)3～4周。跟骨為海綿竇狀松質(zhì)骨，血運(yùn)十分豐富，骨折后出血量多。尤其大多為高處墜落傷，伴有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，特別是周?chē)浗M織大量皮下瘀斑者，血運(yùn)較差，術(shù)后皮瓣壞死感染率極高。我們認(rèn)為，局部軟組織損傷輕、皮下瘀斑不嚴(yán)重者，可早期手術(shù)，反之，必須采取相應(yīng)措施，腫脹消除后方可手術(shù)。手術(shù)切口與皮瓣保護(hù)：跟骨手術(shù)切口通常為外側(cè)“I”形，其切口宜相對(duì)較大完全暴露手術(shù)部位為妥。我們?cè)鴩L試小切口進(jìn)入，因暴露不充分，過(guò)度牽拉皮瓣而損傷血運(yùn)，仍至皮瓣壞死。后期采用擴(kuò)大“L”形切口，全層皮瓣銳性剝離，向前上方翻轉(zhuǎn)2～3枚克氏針固定，忌用拉鉤牽拉，大大減少了皮瓣壞死的發(fā)生率。術(shù)后引流與加壓包扎：跟骨骨折術(shù)后因血運(yùn)豐富出血較多，應(yīng)常規(guī)引流。本組早期患者，術(shù)后引流時(shí)間過(guò)短局部未加壓包扎，創(chuàng)口常至5～7d仍有滲血，勢(shì)必影響皮膚的血運(yùn)與愈合后期采用切口外和下方雙引流或負(fù)壓引流48h，加上適度的加壓包扎，特別是跟腱前方凹陷處填塞敷料包扎。大大減少了皮瓣壞死與切口感染，提高了治愈率。