補陽還五湯化裁治療中風的探討

李　剛　王玉玲　姜　昆　崔　榮

[關鍵詞]補陽還五湯；中風

[中圖分類號]R255.2[文獻標識碼]B[文章編號]1674—4721(2009)02(b)—060—01

補陽還五湯為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)的治療氣虛血瘀型中風中經(jīng)絡的一首良方，由黃芪、當歸、芍藥、地龍、川芎、桃仁、紅花等藥物組成。筆者多年來在辨證論治的基礎上，用該方加減治療以氣虛血瘀為主要病機的缺血性中風中經(jīng)絡患者，取得滿意療效?，F(xiàn)淺述筆者個人應用體會。

1關于生黃芪的用量

黃芪味甘、性微溫，具有益氣升陽的作用。王清任創(chuàng)制補陽還五湯時是以氣虛致瘀立論，因此，原方生黃芪的用量獨重，為120g。但實際應用時必須注意黃芪除具有益氣的作用外，還有升陽的作用。因此，在缺血性中風急性期，黃芪初始使用時不宜用量過大，以防黃芪升陽太過，助熱生火，變生他證，加重患者病情。尤其是有出血傾向者及血壓不穩(wěn)定易升高者使用黃芪時尤應注意。黃芪用量宜從15～30 g開始，一般初始用量不宜超過30g。效果不明顯時，在血壓正常穩(wěn)定或血壓偏低，并排除了有出血傾向的情況下，可逐漸增加黃芪的用量。在使用前及使用過程中必須注意觀察患者的血壓、舌苔等臨床表現(xiàn)。若患者的血壓出現(xiàn)波動升高，頭昏，舌苔變黃，說明有陽亢化風、化熱征兆，此時生黃芪用量宜小，一般不宜超過20g，隨時根據(jù)患者血壓變化調整黃芪的用量。至恢復期，因血瘀日久，耗氣傷血，筋脈失養(yǎng)，此時若患者血壓穩(wěn)定，可適當加重黃芪用量，用量可達60～120 g，以補氣活血，使氣旺血行。

2方中活血祛瘀藥的用量

王清任認為該方證的血瘀是由于元氣虧虛，無力推動血液所致，治療應重在補氣，氣旺則瘀消絡通。故原方活血祛瘀藥用量均較輕(當歸尾6 g，赤芍5 g，地龍3 g，川芎3 g，紅花3 g，桃仁3 g)。筆者在實際應用時，常根據(jù)患者的病情適當加大上述藥物的用量，其中當歸尾10～15 g，赤芍10～15 g，地龍10 g，川芎9～15 g，紅花10～15 g，桃仁9～12 g。從臨床觀察結果顯示，適當加大方中活血祛瘀藥用量可增加該方的活血祛瘀功效，提高該方的臨床療效。但方中川芎用量仍須注意，不宜用量過大。何云貴曾報道川芎用量可達30～50 g，但筆者認為在急性期或患者出現(xiàn)血壓波動時，川芎用量一般以9～15 g為宜，因為川芎辛溫香燥，用量過大容易助熱耗血動風，引發(fā)變證，加重病情。

3方藥的化裁配伍

補陽還五湯原是王清任用于治療元氣虧虛、氣虛不能推動血液運行所致的瘀血阻滯脈絡、經(jīng)脈肌肉失養(yǎng)的氣虛血瘀型的中風中經(jīng)絡。半身不遂，口眼歪斜，言語不利，舌暗淡，苔白。脈緩無力為其證治要點。但從臨床所見，缺血性中風急性期以單一中風證型出現(xiàn)的較少，常是以一證型表現(xiàn)為主的情況下并見其他兼證。在以氣虛血瘀型為主的中風中經(jīng)絡也常夾有不同兼證，而且氣虛、血瘀的輕重程度也有所不同。因此，臨床應用該方時常須根據(jù)氣虛、血瘀的輕重程度、主證、兼證的不同進行藥物的配伍加減。言語不利者，選加石菖蒲10-15 g，膽南星10 g以祛痰利竅；肢體麻木加稀薟草15～30 g，雞血藤25～50 g以養(yǎng)血活血，祛風通絡；上肢偏廢者，可選加桑枝15～30 g；上肢偏廢且血壓不高者亦可選加桂枝10 g以加強活血通絡之功；下肢偏癱，可選加木瓜10～15 g，杜仲15 g，牛膝10～15 g，桑寄生15～25 g以強筋壯骨。舌苔白膩，加茯苓15～30 g以健脾滲濕。上肢腫痛明顯者，酌配桑枝15～20 g，桂枝10 g，路路通15～20 g，絲瓜絡15 g，下肢腫痛甚者，選加木瓜10 g，桂枝10 g，獨活10～15 g，牛膝10～15 g，益母草15 g等，以活血通絡，消腫止痛。腑氣不通是以氣虛血瘀型為主的中風中經(jīng)絡最常見的兼證?；颊甙l(fā)病時或發(fā)病后1周之內(nèi)常出現(xiàn)腹脹、大便不暢或大便不通等腑氣不通之證。此時使用補陽還五湯必須配伍通腑藥以清除胃腸的痰濁積滯等濁毒之邪，使腑氣得通，痰濁積滯不能化熱上擾神明。?？蛇x用的通腑藥有大黃、玄參、生地、枳實。其中，若患者腹脹較甚可配伍枳實10 g，萊菔子10～15 g，大黃以行氣除脹通腑。若大便不通由于津液不足所致者，此時補陽還五湯應配伍玄參、生地、大黃增液通腑之，此時，玄參、生地可用20～40 g。方中大黃用量一般為10～15 g，根據(jù)患者情況或后下或與方中其他藥物同煎。在植物類藥物中筆者常選加雞血藤30～50 g，路路通15～30 g，絡石藤15～30 g，桂枝10～15 g，桑枝15～30 g，等，其中首選雞血藤，因為該藥既有活血、祛風、通絡之功，又有養(yǎng)血之效，用于氣虛血瘀的中風中經(jīng)絡，既能祛邪又能扶正。在中風恢復期由于瘀血久滯脈絡，此時非蟲類的逐瘀、搜風通絡之品難以獲得良效，故常選加蜈蚣、水蛭粉、全蝎、僵蠶10～15 g，烏梢蛇10～15 g等，以加強原方的活血逐瘀搜風通絡之功，但選加這些蟲類藥須注意，蜈蚣、水蛭、全蝎均為有毒且易導致變態(tài)反應之品，用量須根據(jù)患者的情況而定。若患者為過敏體質者，不宜選加這三種藥物。

總之，臨床應用該方治療缺血性中風中經(jīng)絡時，所治療之證的病機應以氣虛血瘀為主，同時注意辨別氣虛、血瘀的輕重程度、是否有兼夾證存在，注意觀察患者血壓、舌象的變化情況。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，及時調整方中藥物的用量及配伍。只有這樣才能起到事半功倍，藥到病除的效果。