乳腺癌改良根治術(shù)美藍(lán)法前哨淋巴結(jié)定位活檢的臨床意義

刁其先　高　峰　馬樹(shù)民　魯?shù)鲁馈⊥酢∫?/p>

[摘要]目的：探討美藍(lán)法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)的臨床意義。方法：選擇乳腺癌患者75例，取1％美藍(lán)4ml注射于腫瘤周圍后行SLNB，然后行乳腺癌改良根治術(shù)。結(jié)果：前哨淋巴結(jié)(SLN)檢出成功率為100.0％(75/75)：準(zhǔn)確率為97.3％(73/75)，靈敏度為97.2％(36/37)，假陰性率為2.7％(1/37)。發(fā)生并發(fā)癥4例(5.4％)，經(jīng)隨訪患者均無(wú)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：美藍(lán)作為指示劑行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易行，但長(zhǎng)期的臨床價(jià)值及可行性尚需進(jìn)一步探討和證實(shí)。

[關(guān)鍵詞]美藍(lán)；前哨淋巴結(jié)；乳腺癌

[中圖分類號(hào)]R73[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674—4721(2009)02(b)—018—02

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是評(píng)價(jià)乳腺癌預(yù)后最重要的指標(biāo)。常規(guī)手術(shù)需行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)(axillarv lymph node dissection，ALND)，但是ALND可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前尚無(wú)良好的防治方法，給患者造成極大痛苦，是國(guó)內(nèi)外臨床治療上的一大難題。大量臨床試驗(yàn)證明乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可以對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。隨著SLNB研究不斷深入。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)正接受挑戰(zhàn)。因此，筆者采用美藍(lán)作為指示劑行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)，來(lái)評(píng)價(jià)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料

我院2004年6月～2006年6月治療乳腺癌患者75例，患者均為女性。本組患者年齡26～67歲，平均38歲；其中，左側(cè)46例，右側(cè)29例；原發(fā)腫瘤位于外上象限36例(48.0％)，內(nèi)上象限16例(21.3％)，外下象限9例(12.0％)，內(nèi)下象限3例(4.0％)，中央?yún)^(qū)11例(14.7％)；病理學(xué)診斷：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌63例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，黏液腺癌2例，單純癌3例。

1.2SLNB方法

質(zhì)量分?jǐn)?shù)1％美藍(lán)(亞甲藍(lán)，methylthionium)由北京永康制藥廠生產(chǎn)。術(shù)前麻醉成功后，用1％美藍(lán)4ml于原發(fā)腫瘤周圍皮下或活組織檢查后的殘腔壁周圍皮下注射。10～15 min后經(jīng)腋底部胸大肌外側(cè)作一小切口(該切口均在根治術(shù)預(yù)切范圍內(nèi))，尋找并追蹤藍(lán)染淋巴管，循此解剖至藍(lán)染淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)(SLN)，切除SLN送檢。SLNB后行后常規(guī)完成乳腺癌改良根治術(shù)。

1.3SLN標(biāo)本處理

術(shù)中將所有SLN檢出后，由手術(shù)刀仔細(xì)切除淋巴結(jié)周圍的脂肪組織，延淋巴結(jié)長(zhǎng)軸將其一分為二，首先于無(wú)菌載玻片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)印片，然后送病理科進(jìn)行術(shù)中冰凍快速病理和(或)術(shù)中加強(qiáng)聚合體一步染色法(enhanced polymer one-stop staining，EPOS，簡(jiǎn)稱一步法)快速免疫組化診斷。冰凍剩余組織常規(guī)石蠟包埋進(jìn)行病理組織學(xué)檢查、角蛋白免疫組織化學(xué)染色及多層面切片病理檢查。

1.4SLND技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法：按美國(guó)Louisville大學(xué)對(duì)SLNB的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。SLN檢出成功率=檢出SLN的病例數(shù)／參與實(shí)驗(yàn)患者的例數(shù)×100％；準(zhǔn)確率=SLN真陰性與真陽(yáng)性例數(shù)之和／SLN活檢成功的總例數(shù)×100％；靈敏度=SLN陽(yáng)性例數(shù)／腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100％，假陰性率=SLN假陰性例數(shù)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100％。

2結(jié)果

2.1SLN撿出數(shù)量和檢出率

全部患者均行SLN活檢，成功檢出SLN染色75例，其檢出率為100.0％(75/75)，共檢出SLN 129枚，平均1.7枚，其中，1枚37例(49.3％)、2枚25例(33.3％)、3枚10例(13.3％)、4枚3例(4.0％)。

2.2SLNB技術(shù)評(píng)估

本組75例SLN藍(lán)染者有36例轉(zhuǎn)移，39例無(wú)轉(zhuǎn)移，SLNB后又進(jìn)行ALND，共切除ALN 1575個(gè)，平均每例21個(gè)。本組75例ALND標(biāo)本常規(guī)HE染色檢查發(fā)現(xiàn)37例ALN轉(zhuǎn)移。38例無(wú)轉(zhuǎn)移，SLN與ALN完全符合者73例，假陰性者1例。因此本組根據(jù)SLND技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：SLN檢出成功率為100.0％(75/75)；準(zhǔn)確率為97.3％(73/75)，靈敏度為97.2％(36/37)，假陰性率為2.7％(1/37)。

2.3手術(shù)并發(fā)癥及隨訪

本組共發(fā)生并發(fā)癥4例(5.4％)，包括皮下積液2例，經(jīng)抽吸加壓包扎痊愈；切口液化2例，經(jīng)換藥痊愈。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，中位隨訪期12個(gè)月，本組患者均無(wú)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3討論

乳腺癌根治術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)確定術(shù)中手術(shù)方式至關(guān)重要。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌根治術(shù)的常規(guī)手術(shù)步驟，它不但使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)得到清除，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。而且能據(jù)此確定分期和估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)以放化療為主的各種后續(xù)治療。但ALND有諸多并發(fā)癥，如遺留上肢淋巴水腫、運(yùn)動(dòng)功能障礙等，直接影響患者的生存質(zhì)量。而且ALND是否能延長(zhǎng)生存期仍有爭(zhēng)議。因此，開(kāi)展SLN檢測(cè)研究，分析探索SLNB對(duì)于評(píng)價(jià)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性。成為腫瘤學(xué)者所面臨的重要研究?jī)?nèi)容和熱點(diǎn)課題。

前哨淋巴結(jié)是指腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，如果它沒(méi)有受侵，其他淋巴結(jié)就不一定有轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)這種病例，腋淋巴結(jié)清掃對(duì)乳腺癌不再有益處。而前哨淋巴結(jié)活檢，可以顯著降低腋淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥，同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量，另外，保留一定數(shù)量的腋淋巴結(jié)，使其繼續(xù)具有抗腫廟的免疫屏障作用是非常重要的。目前對(duì)SLN的活檢方法有染料法、同位素法、兩者聯(lián)合法。本組采用染料法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)定位活檢。常用的染料有異硫藍(lán)、專利藍(lán)V、美藍(lán)等。本組研究采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1％美藍(lán)(亞甲藍(lán))，SLN檢出成功率為100.0％(75/75)，假陰性率為2.7％(1/37)。略好于文獻(xiàn)報(bào)道情況，這可能與樣本量較小有關(guān)。

發(fā)生假陰性的原因，總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①腫瘤大??；②醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)水平，目前，檢驗(yàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法是HE染色方法，而連續(xù)切片和免疫組織染色將提高對(duì)微轉(zhuǎn)移灶的檢出率；④內(nèi)乳淋巴鏈的存在，當(dāng)SLN位于內(nèi)乳淋巴鏈時(shí)，現(xiàn)有的各種方法均難以進(jìn)行檢測(cè)。這是當(dāng)前乳腺癌SLN活檢的缺陷之一。所以SLN的變異、淋巴結(jié)過(guò)度轉(zhuǎn)移以及新輔助化療等因素對(duì)SLNB假陰性的影響，有些尚待進(jìn)一步證實(shí)。

因此美藍(lán)作為指示劑行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易行，無(wú)需特殊設(shè)備和器械，更適合在臨床尤其是基層醫(yī)院推廣使用。盡管SLNB是指導(dǎo)臨床術(shù)中如何選擇乳腺癌術(shù)式的一種好方法，但長(zhǎng)期的臨床價(jià)值及可行性尚需進(jìn)一步探討和證實(shí)。相信在不久的將來(lái)當(dāng)SLN檢測(cè)的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)確立后，SLNB將代替ALND成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)。