ＥＳＷＬ補(bǔ)救治療輸尿管鏡氣壓彈道碎石失敗的輸尿管結(jié)石２３例臨床觀察

姜榮才　葉志華　肖愛華

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石失敗后體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）補(bǔ)救的治療效果。方法 回顧性分析2008年3~12月輸尿管結(jié)石患者23例，均為輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)失敗，采用ESWL補(bǔ)救治療，觀察碎石的效果。結(jié)果 23例經(jīng)體外沖擊波碎石治療，碎石效果良好，碎石逐步隨尿液排出體外，1~2周后在膀胱鏡下拔除雙J管，復(fù)查KUB示無殘余結(jié)石。結(jié)論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石對(duì)于輸尿管下段結(jié)石效果較好，上段結(jié)石容易因結(jié)石上漂造成氣壓彈道碎石失敗，體外沖擊波碎石提供了補(bǔ)救治療的方法，碎石效果好。

[關(guān)鍵詞] 氣壓彈道碎石； 輸尿管結(jié)石； ESWL

[中圖分類號(hào)] R693[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-63-02

Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy Therapy of Ureteral Calculi without Responding to Treatment with Transureteroscopic Pneumatic Lithotripsic

JIANG RongcaiYE ZhihuaXIAO Aihua

Daye Traditional Chinese Medicine Hospital，Hubei 435100

[Abstract] Objective To evaluate extracorporeal shock-wave lithotripsy（ESWL）in the treatment of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy was failed. Methods 23 cases of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy were failed，were treated with ESWL， to observe the effect of ESWL. Results 23 cases were treated successfully with well effect which showed stone free with urine. The DJ tubes were pull out under cystoscope after 1~2 weeks.There were no retained calculus when KUB rechecked. Conclusion Treatment of inferior segment ureteral calculi with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is better and effective. But to superior segment ureteral calculi is easy to fail because of upward displacement of the stone. ESWL should be the first choice for superior segment ureteral stone after treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is failed.

[Key Words] Ureteral calculi； Transureteroscopic pneumatic lithotripsic； ESWL

輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法目前主要包括ESWL、腹腔鏡取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)。而輸尿管鏡碎石術(shù)有超聲碎石術(shù)、液電碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)和激光碎石術(shù)等[1]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是近年來用于泌尿外科腔內(nèi)新技術(shù)，具有微創(chuàng)、不出血或出血少，痛苦輕微，直視下觀察病變部位更準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療。但是結(jié)石上移常造成碎石失敗，所以臨床上需要及時(shí)采取補(bǔ)救治療。筆者近期采用ESWL補(bǔ)救治療氣壓彈道碎石術(shù)失敗的輸尿管結(jié)石患者23例，取得很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道并分析如下。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

2008年3~12月氣壓彈道碎石術(shù)失敗的輸尿管結(jié)石患者23例，其中男性16例，女性7例，年齡24~65歲，平均年齡41.2歲；輸尿管中下段結(jié)石3例，輸尿管上段結(jié)石20例；結(jié)石大小0.6~1.3cm，平均0.8cm。

1.2方法

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)在連續(xù)硬脊膜外麻醉下進(jìn)行，F(xiàn)8.5輸尿管鏡（WOLF）進(jìn)入輸尿管，窺視結(jié)石后，用氣壓彈道碎石器（深圳聚興，聚興氣壓彈道碎石機(jī)，Q/JEC 02-2001）碎石，碎石桿探條接觸結(jié)石表面，采用12Hz，能量0.6~0.8kPa，碎石過程中，結(jié)石上漂至腎盂，留置F5雙J管。23例患者氣壓彈道碎石術(shù)失敗，采用體外沖擊波碎石機(jī)[HK-ESWL-VI，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第3211326號(hào)]補(bǔ)救治療，用X線定位，鎖定結(jié)石后，進(jìn)行體外沖擊波碎石，能量10KV，擊發(fā)次數(shù)1500~2500次，平均2000次，治療時(shí)間約30min。有4例結(jié)石＞1cm，進(jìn)行了二次碎石

治療。

2結(jié)果

23例經(jīng)體外沖擊波碎石治療，碎石效果良好，碎石逐步隨尿液排出體外，1~2周后在膀胱鏡下拔除雙J管。23例術(shù)后1~3個(gè)月均獲隨訪，B超檢查示患側(cè)腎積水均有不同程度的減輕，行KUB及IVP檢查顯示，無殘余結(jié)石、輸尿管未見狹窄。

3討論

氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床的腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理是通過氣壓彈道碎石器探桿前端的“子彈體”碎石針，將壓縮氣體所產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)換成高強(qiáng)度的機(jī)械能，子彈體呈脈沖式地來回運(yùn)動(dòng)撞擊手柄的碎石針，碎石針通過輸尿管鏡工作通道，直接撞擊結(jié)石而達(dá)到碎石效應(yīng)[2]。氣壓彈道碎石與以前一些腔內(nèi)碎石如超聲、液電碎石比較，具有碎石效果可靠、無熱效應(yīng)、對(duì)泌尿系統(tǒng)黏膜無熱損傷、操作簡(jiǎn)單容易掌握、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是在臨床應(yīng)用中，能否順利置入輸尿管鏡及到達(dá)結(jié)石存留部位是腔內(nèi)碎石治療的前提[4]。但仍有少數(shù)病例不能成功取石，成功率的大小與結(jié)石的位置、輸尿管行走迂曲或輸尿管狹窄及輸尿管口異常程度、操作者的技術(shù)與熟練程度有很大的關(guān)系。

結(jié)石上移是碎石術(shù)失敗的重要原因。病程較長(zhǎng)、梗阻較重的輸尿管結(jié)石，往往導(dǎo)致結(jié)石上方的輸尿管擴(kuò)張。碎石桿沖擊使結(jié)石嵌頓解除，尤其在灌注水流較大時(shí)，容易使結(jié)石上移，甚至到達(dá)腎盂，上段結(jié)石在碎石過程中發(fā)生結(jié)石上移的可能性更大。在輸尿管鏡進(jìn)鏡或氣壓彈道碎石時(shí)發(fā)生結(jié)石上移，進(jìn)入腎盂或腎盞常使手術(shù)失敗。當(dāng)進(jìn)鏡和碎石時(shí)沖水壓力盡量小，以保持視野清晰即可。在一些女性或輸尿管開口較大的患者在進(jìn)鏡時(shí)可僅依靠輸尿管鏡的自然進(jìn)水。在窺見結(jié)石之前不應(yīng)盲目用力插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，因輸尿管在麻醉狀態(tài)下比較松弛，容易將結(jié)石上推移位[5]。尤其在中下段結(jié)石導(dǎo)絲不宜插入過長(zhǎng)，插入5~10cm即可，當(dāng)輸尿管鏡通過壁間段后可縮回導(dǎo)絲，導(dǎo)絲可僅伸出輸尿管鏡2、3cm，以避免將結(jié)石上推。在碎石時(shí)應(yīng)從側(cè)面頂住結(jié)石慢慢碎石，亦可用導(dǎo)絲將結(jié)石壓向一側(cè)輸尿管壁適當(dāng)固定后再啟動(dòng)碎石，并以手動(dòng)單發(fā)碎石較好[6]。碎石過程中如發(fā)生結(jié)石上移，應(yīng)及時(shí)用取石鉗將結(jié)石盡可能下拉后再行碎石。一旦結(jié)石上移輸尿管鏡下無法找到，則需放置雙J管，術(shù)后配合ESWL術(shù)碎石可達(dá)到良好療效。

Akhtar MS等報(bào)道輸尿管鏡氣壓彈道碎石的成功率在下段結(jié)石為99%，中段為97%，而上段結(jié)石為77%[7]。故在臨床運(yùn)用中，對(duì)輸尿管上段結(jié)石行氣壓彈道碎石術(shù)治療需慎重。ESWL治療輸尿管結(jié)石療效是肯定的，治療中應(yīng)精確定位，選好體位，避開骨骼的影響[8]。ESWL對(duì)輸尿管無明顯損傷，除輕微的血尿外無嚴(yán)重不良反應(yīng)，其治療輸尿管結(jié)石損傷小，價(jià)格相對(duì)低廉，相對(duì)簡(jiǎn)單易行，患者易于接受。正確地掌握ESWL的治療指征，是提高其治愈率的關(guān)鍵。

本文對(duì)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)失敗的23例患者，采用ESWL補(bǔ)救治療，碎石效果良好，碎石逐步隨尿液排出體外，1~2周后在膀胱鏡下拔除雙J管，復(fù)查KUB示無殘余結(jié)石。提示在輸尿管上段結(jié)石容易因結(jié)石上漂造成氣壓彈道碎石失敗，體外沖擊波碎石提供了補(bǔ)救治療的方法，碎石效果好。

綜上所述，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)指征，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石可首選氣壓彈道碎石術(shù)，對(duì)有輸尿管手術(shù)史及老年男性患者行此手術(shù)應(yīng)慎重。同時(shí)應(yīng)提高手術(shù)技巧，操作謹(jǐn)慎仔細(xì)，以避免引起不必要的損傷。并配合其他各項(xiàng)腔內(nèi)碎石技術(shù)，以提高URSL的成功率。經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石及ESWL日益成為現(xiàn)代泌尿外科

治療輸尿管結(jié)石的“黃金”搭配，使輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)率進(jìn)一步降低，療效大大提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔣宏毅，趙小昆. 氣壓彈道碎石術(shù)治療腎鹿角形結(jié)石30例[J]. 臨床泌尿外科，2001，16（11）：460-461.

[2] 尹杰，何國(guó)偉，陳向新，等. ESWL與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25（4）：240-242.

[3] 徐英民，熊潔，蹇令國(guó). 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（22）：33-34.

[4] 白遵光，王樹聲，陳志強(qiáng)，等. 復(fù)雜輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)處理技巧[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（21）：13-14.

[5] 劉勁戈，黃亞特，鄭文喜，等. 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療尿路結(jié)石（附112例報(bào)告）[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，1（1）：97-98.

[6] Zhou FC，Chen QZ，Cai XQ，et al. The treatment of urinary calculi with ballistic lithotripsy（Report of 826 casas）[J]. Journal of Clinical Urology，2003，3：165-166.

[7] Akhtar MS，Akhtar FK. Utility of the lithoclast in the treatment of upper，middle and lower ureteric calculi[J]. Surgeon，2003，1（3）：144- 148.

[8] 羅提普拉，木尼拉，努爾斯曼. 體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石129例療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（2）：159.

（收稿日期：2009-01-16）