重癥顱腦損傷后應激性潰瘍患者的觀察與護理

王亞清　周宇楠　趙立兵

【關鍵詞】顱腦損傷；應激性潰瘍； 護理

作者單位：130011吉林大學第四醫(yī)院神經外科

應激性潰瘍是重癥顱腦損傷的常見并發(fā)癥，臨床上死亡率高達30%~50%^［1］，嚴重影響患者的愈后，因此如何觀察和護理應激性潰瘍的發(fā)生對提高重癥顱腦損傷患者的治愈率，挽救患者的生命起著十分重要的作用。我科自2006年8月至2008年4月共收治重癥顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍患者78例，經精心觀察及護理取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會總結

如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男52例，女26例，年齡16~83歲，平均41.2歲，其中有潰瘍病史者8例。致傷原因：交通事故36例，墜落傷19例，打擊傷23例，損傷類型：廣泛腦挫裂傷26例，腦干損傷去大腦強直9例，硬膜外血腫16例，硬膜下血腫18例，腦挫裂傷合并多發(fā)性顱內血腫13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 嘔血22例，胃管內抽出咖啡內容物39例，柏油樣便17例。

1.3 治療結果 生存并預后良好者39例，占50%；重殘21例，占26.9%；死亡18例，占23.1%。

2 觀察與護理

2.1 病情觀察 密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，應激性潰瘍的發(fā)生與顱腦損傷的程度呈正比關系^［2］。如患者意識障礙進行性加重，雙側瞳孔不等大、對光反射遲鈍，提示有腦疝發(fā)生的可能，如出現(xiàn)針尖樣瞳孔，提示有腦干損傷，患者躁動不安、脈搏細速、血壓下降、血氧飽和度降低，提示有出血的可能，部分患者出血前常常有頑固性呃逆。

2.2 早期留置胃管 昏迷患者提倡48 h內留置胃管^［3］，即可補充營養(yǎng)，又可監(jiān)測胃內的變化。早期留置胃管可減輕胃內張力及胃黏膜缺血，還能刺激傷后胃黏膜細胞的增殖與修復，定時觀察胃液的顏色，隨時發(fā)現(xiàn)有無應激性潰瘍的發(fā)生，及時采取有效措施控制出血。另外，早期進食可中和胃酸、保護胃黏膜，防止應激性潰瘍的發(fā)生，還能提供胃腸道代謝所需要的能量，提高機體的抗病能力，有研究發(fā)現(xiàn)早進食比晚進食的患者發(fā)生應激性潰瘍的機會低40%^［4］。

2.3 預防性藥物治療 早期應用H₂受體阻滯劑，通過阻斷胃黏膜壁細胞H₂受體拮抗組織胺和其他H₂受體激動劑刺激胃酸分泌，傳統(tǒng)的H₂受體阻滯劑西米替丁由于抑制作用相對較弱，現(xiàn)已被奧美拉唑取代，奧美拉唑40 mg， 2次/d靜脈推注。

2.4 出血時的護理 并發(fā)應激性潰瘍者應禁食，將為內容物抽吸干凈，使胃內局部降溫，胃黏膜血管收縮，有利于止血。用冰鹽水100 ml加去甲腎上腺素4 mg反復沖洗，溫度以4℃~10℃為宜，再用50 ml生理鹽水加凝血酶2000 U灌注，每2 h一次，經常改變患者體位，使胃內的止血藥物與胃黏膜充分接觸，使?jié)兠嬖缙谟?，一?~5 d即可達到止血的目的。記錄出入量，如入量多出量少，易引起腹脹，直接影響止血效果。

2.5 保持呼吸道通暢 重癥顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍患者，應絕對臥床休息，頭偏向一側，避免嘔血時造成窒息，及時吸出嘔吐物和呼吸道內分泌物。雙下肢抬高10°~15°以增加回心血量，防止腦組織缺血、缺氧^［5］，降低顱內壓。持續(xù)中流量吸氧，密切觀察血氧飽和度的變化，必要時行氣管切開，以減輕肺部感染。

2.6 加強口腔護理 顱腦損傷患者因嘔吐、嘔血、禁食等原因，易引起真菌感染，特別要重視口腔衛(wèi)生。嘔血患者口腔內有陳舊性血液殘留，并有腥臭味，細菌極易繁殖，因此用生理鹽水棉球做口腔護理2次/d，清潔口腔，消除口臭，預防感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 合理營養(yǎng)支持 已發(fā)生潰瘍者在使用止血藥的同時，也應增強機體抵抗力，給予腸道外高營養(yǎng)，深靜脈輸入血漿、白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液，維持機體營養(yǎng)需要和水電解質平衡。出血停止24 h后可給予溫涼清淡、易消化的高蛋白、高熱量、低脂肪、低鈉流質飲食，這對應激性潰瘍患者尤為重要，因進食可減少胃收縮運動并可中和胃酸促進潰瘍愈合^［6］。

3 討論

重型顱腦損傷患者,由于交感神經興奮,體內兒茶酚胺類物質及胃泌素增高,使胃、十二指腸黏膜缺血、糜爛、潰瘍,極易發(fā)生胃黏膜病變,表現(xiàn)為消化道出血。顱腦損傷越嚴重,發(fā)病率越高,而且有少數特重型顱腦損傷患者中發(fā)生應激性潰瘍出血是不可避免的。

顱腦損傷后，丘腦下部或低位腦干發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)性損害，引起植物神經功能紊亂，神經體液調節(jié)與內分泌失衡，使胃酸與胃蛋白酶分泌增高，胃黏膜血流量減少，胃黏膜缺血缺氧粘液分泌減少，胃腸蠕動減弱甚至消失，破壞胃黏膜屏障，造成胃黏膜損傷而發(fā)生應激性潰瘍。另外，顱腦損傷后大劑量糖皮質激素的使用，也是造成應激性潰瘍的危險因素，因此對既往有潰瘍病史者應禁用。

重癥顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的護理工作是細致而繁重的，它直接關系患者的生存，護士應嚴密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向，并采取積極有效的護理措施，這對提高患者的治愈率降低死亡率起著極其重要的作用。

參考文獻

［1］ 李學芳，李英.重癥顱腦損傷患者并發(fā)應激性潰瘍的護理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2004，25（2）：230.

［2］ 柏慧華.重癥顱腦損傷合并應激性潰瘍的防治及護理進展.護理研究，2007，21（1）：102.

［3］ 彭旭，葛永敏.重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的觀察與護理.臨床醫(yī)學，2000，20（2）：63-64.

［4］ 楊曉明.ICU室顱腦損傷患者應激性潰瘍防治的回顧性分析.山西醫(yī)科大學學報，2003，33(5):440-442.

［5］ 李艷芹.重癥顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍出血48例護理體會.齊魯護理雜志，2006，12（5）：928-929.

［6］ 張麗，劉芳.重癥顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的預見性觀察及護理.齊魯護理雜志，2002，8（1）：39.