腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者中的應(yīng)用

靳利英　劉　波

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者并發(fā)上消化道出血應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效方法。方法 選擇56例重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，觀察消化道出血情況及營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)策。結(jié)果 56例患者中無(wú)一例死于消化道大出血，同時(shí)對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后恢復(fù)起到了積極、有效的治療作用。結(jié)論 重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者，應(yīng)早期(即出血停止6 h)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

【關(guān)鍵詞】 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；顱腦損傷；上消化道出血

上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)91%^[1]，為探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的影響，選擇本院2006年4月至2008年4月收治的重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者(排除原發(fā)性消化道疾患及凝血機(jī)制障礙)56例，針對(duì)出血情況采取營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)策，觀察消化道出血及營(yíng)養(yǎng)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者中，年齡18~95歲，平均56.6歲；男41例，女15例；腦出血32例，閉合性顱腦損傷(腦挫裂傷)23例，腦梗死14例；鼻飼2~605 d。

1.2 消化道出血的觀察及治療對(duì)策 ①出血期：胃管內(nèi)引出咖啡色液體，胃潛血(+~++)，繼續(xù)鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)胃管內(nèi)注入洛賽克、云南白藥止血。胃潛血(++~++++)者，停止鼻飼。抽凈咖啡色液體，用冰鹽水100 ml加入去甲腎上腺素6~8 mg注入胃內(nèi)，夾閉胃管半小時(shí)后抽去胃液，用冰鹽水反復(fù)洗胃至抽出的液體基本澄清后，注入凝血酶1000~2000 U，夾管2 h后放開，連接負(fù)壓引流器，同時(shí)靜脈使用洛賽克止酸；②出血停止：出血停止的標(biāo)準(zhǔn)為胃液潛血陰性，大便潛血陰性。出血停止6 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)^[2]。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

2.1 制劑種類與投給途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)經(jīng)鼻飼采用一次性投給或間歇重力滴注等途徑給予。根據(jù)病情給予要素型制劑(維沃、百普素)、非要素型制劑(勻漿膳、能全素、立適康)、組件制劑(乳清蛋白、糊精)。對(duì)于年老危重、消化吸收功能不良、合并并發(fā)癥及長(zhǎng)期禁食的患者，宜先選用短肽型或氨基酸型口服液維沃或百普素，以減少腸道刺激，提高營(yíng)養(yǎng)素的吸收率。待腸道功能適應(yīng)后改用或增加用整蛋白型制劑如能全素、立適康、勻漿膳等。

2.2 能量與營(yíng)養(yǎng)素 ①能量需要按“BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)”計(jì)算，亦可按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量25~30 kcal /(kg·d) 提供，超重者應(yīng)減少。能量密度為1.0 kcal/ml；②蛋白質(zhì)按1~2 g/(kg·d)供給；糖脂比例按1∶1提供。一般患者蛋白質(zhì)占總熱量的15%，脂肪占20%，碳水化合物占65%；③電解質(zhì)：結(jié)合生化測(cè)定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，特別是鉀、鈉、鈣等；④維生素、膳食纖維及其他：營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)可強(qiáng)化維生素片劑，亦可給予富含維生素及微量元素的果汁、蔬菜汁，其中有機(jī)酸、膳食纖維可促進(jìn)消化，潤(rùn)腸通便；為防止治療中使用抗菌素而引起的菌群失調(diào)，每日給予pH≥5的復(fù)合菌種酸奶(如雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌等)200~400 ml。

鼻飼1周內(nèi)可使用胃腸動(dòng)力藥(嗎丁啉或西沙必利)。傷后或術(shù)后14 d可改為高熱量、高蛋白飲食，并增加膳食纖維，富含維生素、礦物質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

2.3 注意事項(xiàng) ①注入速率與總?cè)萘繎?yīng)逐步提高，本著“循序漸進(jìn)”的原則。以每天所需總量的1/2~1/4量開始，以1/2~1/4的量逐日遞增，3~4 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到全量。每天4~5次，營(yíng)養(yǎng)液的適宜溫度為38℃~41℃；②防止返流：喂養(yǎng)時(shí)，頭高位30°。每3~4 h檢查胃儲(chǔ)留量1次，若大于150 ml則暫停2~4 h，防止返流氣管，引起嗆咳，造成肺部感染。同時(shí)注意抽出的胃液盡量不要丟棄，應(yīng)緩慢注入胃內(nèi)，避免離子丟失，造成電解質(zhì)紊亂；③檢測(cè)胃液PH值：可有效預(yù)防消化道出血的發(fā)生。若pH<4，可使用洛賽克抑酸，或用溫開水稀釋抽出胃液，以減少胃液中H⁺的濃度；若pH>4可喂養(yǎng)；④積極治療并發(fā)癥：可減少消化道出血的概率。糾正代謝性酸中毒、低氧血癥、低血壓、高血糖等并發(fā)癥。

3 結(jié)果

56例重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者中，無(wú)一例死于消化道大出血。筆者使用上述有效、合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既減少了消化道出血的發(fā)生率，又改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高抗病能力及生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。典型病例，患者男，84歲，高血壓腦出血昏迷患者，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)605 d，體質(zhì)量保持在正常范圍之內(nèi)。

4 討論

重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血系多種原因綜合作用的結(jié)果。重型顱腦損傷影響下丘腦、腦干與邊緣系統(tǒng)的功能，分泌大量的兒茶酚胺、組胺等血管活性物質(zhì)，使胃腸平滑肌收縮；通過(guò)垂體-腎上腺軸釋放大量糖皮質(zhì)激素，使胃酸分泌增多，蛋白的合成受到抑制；交感神經(jīng)興奮使血管痙攣，腎功能障礙，體內(nèi)尿素增多亦損害胃黏膜；胃排空減緩，食物滯留可刺激胃壁細(xì)胞，過(guò)量分泌胃酸；同時(shí)小腸內(nèi)滯留食糜反流入胃，其中的胰蛋白酶、水解酶使胃黏膜屏障破壞加重。低血容量性休克直接使內(nèi)臟血流量減少，導(dǎo)致胃黏膜缺血；此外，成人呼吸宭迫綜合征、呼吸道感染、泌尿系感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、使用糖皮質(zhì)激素等綜合因素使胃上皮細(xì)胞變性壞死，H⁺反滲入胃黏膜，引起組織充血、水腫、糜爛，形成潰瘍出血^[3]。據(jù)報(bào)道：顱腦損傷后3 h即可引起明顯的胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能損害，至傷后72 h達(dá)高峰，此損害可持續(xù)7 d^[4]。72 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為12.5%，1周后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為33.33%^[5]。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于中斷胃黏膜損傷的形成；適量的胃內(nèi)容物可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，從而增加了對(duì)黏膜的保護(hù)和修復(fù)，亦增加胃黏膜的防御作用；同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液也使分泌亢進(jìn)的胃酸得到中和，減少對(duì)黏膜的損害；由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含有更多接近人體的電解質(zhì)和微量元素，減少電解質(zhì)紊亂帶來(lái)的水腫等變化。其消化吸收符合人體正常生理，可促進(jìn)腸道吸收及排泄功能盡早恢復(fù)。維護(hù)內(nèi)臟血流穩(wěn)定性，防止菌群失調(diào)，減少腸源性感染和功能衰竭。同時(shí)對(duì)高分解代謝狀態(tài)下的低蛋白血癥得以改善^[6]。因此，早期合理、均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于減少重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的發(fā)生，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后起到了積極有效的治療作用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 金仙妹，王海燕.危重病患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2002，37(7)：485-487.

[2] 陳青，范旻.臨床營(yíng)養(yǎng)基本理論與技能.新疆人民衛(wèi)生出版社，2004：266.

[3] 董魁星，齊洪武.重型顱腦損傷并發(fā)消化道出血72例臨床分析.臨床誤診誤治，2007，20(12).

[4] 杭春華，史繼新，黎介壽，等.創(chuàng)傷性腦損傷后腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的變化.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2005，12 (2)：94-98.

[5] 趙旦，劉惠祥，宋小平，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防顱腦損傷后上消化道出血的作用.臨床神經(jīng)外科雜志，2006，3(1)：33-34.

[6] 羅前穎.重型顱腦損傷病人的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展.右江醫(yī)學(xué)雜志，2007，35(5)30，8 (1)：28.