護(hù)理工作中的用藥失誤分析與防范對(duì)策

李善蘭

藥療是護(hù)士重要的護(hù)理操作之一，用藥失誤與護(hù)士藥療技術(shù)有密切關(guān)系。我們希望通過(guò)藥療護(hù)理藥物療效能得到最大的發(fā)揮，患者擔(dān)憂消失，能很好地配合治療，按時(shí)按量地用藥，能夠敘述藥物的治療作用、用藥方法、不良反應(yīng)等，藥物的不良反應(yīng)得到及時(shí)控制和緩解，避免和消除過(guò)敏，減少藥物對(duì)肝、腎、耳、骨髓的毒性作用，確保用藥安全。

1 用藥失誤的概念及分類

藥物治療是已知最具成本效益的醫(yī)療干預(yù)之一。理想的藥物治療是使患者在最低的用藥風(fēng)險(xiǎn)下，治愈或緩解疾病，達(dá)到維持或提高其生活質(zhì)量的治療預(yù)期效果。但是在藥物治療中實(shí)際潛在著目前已知及未知的風(fēng)險(xiǎn)，如藥物選擇錯(cuò)誤、給藥劑量錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、用藥對(duì)象錯(cuò)誤及給藥時(shí)間錯(cuò)誤等，這些都是最常見(jiàn)的造成患者傷害的可避免的單個(gè)差錯(cuò)。如果把所有的差錯(cuò)都加起來(lái)，對(duì)住院患者造成傷害的可能性至少是3%，或有可能更高，藥物治療安全已成為一個(gè)嚴(yán)重的公眾健康問(wèn)題。我們將藥物治療中所造成的事件或危害稱為“藥物災(zāi)害（drug misadventure）”,其中包括藥物不良反應(yīng)（ADR）和用藥失誤（medication error, ME）。 ME是醫(yī)療差錯(cuò)(medicai error)的主要部分，超過(guò)60% 的醫(yī)療差錯(cuò)與ME有關(guān)。

1.1 ME的定義 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)“medication error”的譯文有“用藥錯(cuò)誤”、“用藥疏失”、“用藥失誤”、“藥物治療錯(cuò)誤”“藥療失誤”、“藥療差錯(cuò)”等，本文譯為“用藥失誤”，與衛(wèi)生部文件提法一致。單從名稱看，藥療失誤與護(hù)理人員關(guān)系極大。

根據(jù)上述定義，誤將氯化鉀注射當(dāng)作碳酸氫鈉注射液， 導(dǎo)致腸炎脫水患兒高血鉀癥死亡的不良事件，是ME；醫(yī)生處方時(shí)寫錯(cuò)了劑量、藥名，即使在配方時(shí)未被藥師發(fā)現(xiàn)，患者最終得到的是不正確的藥物、劑量，按定義也屬于ME，即導(dǎo)致不良事件并不是構(gòu)成ME的必要條件。未對(duì)患者充分進(jìn)行用藥教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用噴霧吸入劑，由于 沒(méi)有得到正確的指導(dǎo)，用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入，也是ME。口服抗菌素，一般在2次飯間給藥，以免吸收緩慢和影響藥物效果，通常安排在飯前1 h或飯后2 h。以減輕藥物對(duì)胃腸的刺激，但忌與乙醇及含乙醇的飲料同服，防止呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，腹部痙攣，惡心，嘔吐等。

1.2 ME定義的解釋 ①M(fèi)E 是影響患者藥物治療質(zhì)量及安全的問(wèn)題；③ME 有許多是潛在的，并未表現(xiàn)為ADE，因此容易被忽視；④ME和ADR的含義不同，ME是一種失誤、差錯(cuò)，而ADR不屬于差錯(cuò)，是藥品固有的屬性，或是由于患者機(jī)體的原因所致。但兩者有一定關(guān)聯(lián)。例如，已知患者對(duì)青霉素過(guò)敏而仍用青霉素治療，導(dǎo)致過(guò)敏性休克。此外，有些ME引起的ADR是可以預(yù)防的。例如，由于用藥劑量過(guò)大而引起的腎損害等不良反應(yīng)，可調(diào)整劑量來(lái)避免；⑥ME有顯性和隱性的。顯性的影響是即時(shí)的，如闖紅燈被車撞倒。而隱性的錯(cuò)誤其影響或結(jié)果是滯后出現(xiàn)的；⑦M(jìn)E發(fā)生的根本原因是不適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?，包括藥物使用不足、使用過(guò)度和使用錯(cuò)誤；⑧ME應(yīng)依據(jù)是藥物說(shuō)明書和有關(guān)批準(zhǔn)的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)的的用藥原則，結(jié)合患者的具體病情來(lái)判斷；⑨ME是可預(yù)防的。

1.3 護(hù)理工作中用藥失誤的分類

1.3.1 遺漏給藥 未按醫(yī)囑給藥，患者沒(méi)有得到應(yīng)該給與的藥物治療（排除患者拒絕接受藥物治療，或因公認(rèn)的禁忌而決定不執(zhí)行此次藥物治療）。

1.3.2 給藥時(shí)間錯(cuò)誤 未按規(guī)定的時(shí)間或間隔給藥。

1.3.3 未被授權(quán)給藥 未經(jīng)合法授權(quán)開(kāi)具處方，包括藥物給錯(cuò)患者、非醫(yī)囑給藥等。

1.3.4 劑量不當(dāng) 劑量計(jì)算錯(cuò)誤或劑量單位搞錯(cuò)或藥物取量不正確，用量一次大于或小于規(guī)定的容許范圍，一次或多次給藥。

1.3.5 劑型差錯(cuò) 給患者非處方的或醫(yī)囑規(guī)定的劑型。

1.3.6 藥物調(diào)配錯(cuò)誤 給藥前，未能正確地調(diào)配藥品。

1.3.7 給藥技術(shù)錯(cuò)誤 給藥的程序、途徑、部位、速度等不正確。

1.3.8 使用過(guò)期或變質(zhì)的藥品。

1.3.9 監(jiān)測(cè)不當(dāng)或錯(cuò)誤 如做過(guò)皮試為陰性的抗生素未在注射后的幾分鐘內(nèi)要觀察有無(wú)不適，未備好搶救過(guò)敏性休克的藥物和器械。未按藥物治療方案監(jiān)測(cè)或評(píng)估用藥的適宜性并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如患者使用華法令治療時(shí)，沒(méi)有執(zhí)行凝血檢查以評(píng)估患者的臨床效果及反應(yīng)，造成患者大量出血，甚至危及生命的ADE；護(hù)士沒(méi)有評(píng)估患者的用藥史，或未詳細(xì)評(píng)估患者現(xiàn)在用藥情況而忽略了藥物之間的相互作用等。

1.3.10 依從性失誤 護(hù)士執(zhí)行藥療時(shí)不遵從醫(yī)囑用藥。如靜脈推注的抗菌素未予足夠的溶液稀釋。

2 用藥失誤的原因

是人就會(huì)出錯(cuò)(To Err Is Human)。由于人類自身的局限性，所有的人，即使是從事醫(yī)療相關(guān)工作的專業(yè)人員，在其一生執(zhí)業(yè)生涯中，都有可能犯錯(cuò)，而用藥失誤就是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)時(shí)刻要注意避免的問(wèn)題。了解ME的原因及有可能產(chǎn)生的危害，提高工作的警惕性和責(zé)任心，是保護(hù)患者安全的重要措施。進(jìn)一步更深刻地檢討醫(yī)療機(jī)構(gòu)ME發(fā)生的原因，發(fā)現(xiàn)ME往往是由一連串的失誤所造成，大部分的ME并非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練所造成，大多數(shù)ME問(wèn)題來(lái)自系統(tǒng)的失誤。造成ME的原因有個(gè)人的因素，也有非個(gè)人的因素，非個(gè)人因素其中有環(huán)境的因素、又有系統(tǒng)及社會(huì)因素。

2.1 個(gè)人因素 個(gè)人因素包括與用藥有關(guān)的專業(yè)人員、管理人員、患者（或監(jiān)護(hù)者）個(gè)體的原因，個(gè)體與個(gè)體、個(gè)體與環(huán)境之間產(chǎn)生的交互作用對(duì)個(gè)體認(rèn)知能力、基本智能的影響。有人總結(jié)這些因素為：①個(gè)人因素：年齡、敏捷性較差或健康狀態(tài)不佳，心理壓力或疲憊，或工作時(shí)感到無(wú)聊而松散，工作更換。②人員間的因素：工作人員之間難以或無(wú)法合作，或工作時(shí)常被他人打擾，或人員之間缺乏溝通和交流。③專業(yè)技術(shù)知識(shí)缺乏或老化，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足或培訓(xùn)不夠。④醫(yī)囑字跡潦草、 語(yǔ)言表述不清，以致用藥信息傳遞錯(cuò)誤。醫(yī)囑用藥種類過(guò)多，藥物配制、應(yīng)用過(guò)程中劑量需要頻繁換算。⑤不遵守操作規(guī)程：常發(fā)生于調(diào)劑或給藥過(guò)程。⑥患者用藥品種多，患者未得到用藥指導(dǎo)或接受了不正確的用藥指導(dǎo)。⑦未落實(shí)患者用藥指導(dǎo)，將藥發(fā)給患者時(shí)未完成用藥指導(dǎo)。在與患者交談的過(guò)程和交談的內(nèi)容有助于藥師確認(rèn)藥品、劑量、用法是否正確，約89%的ME是藥師進(jìn)行病患醫(yī)教或用藥指導(dǎo)時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。 當(dāng)然衛(wèi)生教育時(shí)若提供了不正確的信息也會(huì)導(dǎo)致ME。⑧醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員工作積極性低下，規(guī)章制度執(zhí)行力差。

2.2 非個(gè)人因素 ①工作環(huán)境不良：如通風(fēng)不良、照度不佳、噪音過(guò)高、溫度過(guò)高或過(guò)低，工作間狹窄，物品堆放雜亂無(wú)章等;②工作量過(guò)大，忙中出錯(cuò)，工作量過(guò)小也容易疏忽出錯(cuò);③醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)人員編制、工作量的分配、待遇的分配不合理，影響工作人員情緒;④醫(yī)院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如實(shí)習(xí)學(xué)生代班或臨時(shí)工作人員代班等。

3 用藥失誤的防范對(duì)策

3.1 教育與培訓(xùn) 明確ME的定義、分類、危害及發(fā)生的原因和如何報(bào)告ME的目的，是為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員對(duì)ME 的認(rèn)知度，提高防范ME的警惕和能力，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起較好的防范ME的系統(tǒng)。 建立終生學(xué)習(xí)的理念，應(yīng)主動(dòng)地、不斷地學(xué)習(xí)最新的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，時(shí)刻提醒自己不能僅憑經(jīng)驗(yàn)工作，銘記專業(yè)經(jīng)驗(yàn)固然很重要，但不可取代新的循證知識(shí)，知識(shí)不足是發(fā)生ME的普遍存在的事實(shí)。掌握藥物特性、適用范圍、毒副作用，以確定正確給藥途徑、劑量，確保用藥安全并達(dá)到最佳療效。筆者曾遇到去甲腎上腺素。胰島素、氨茶堿等幾例嚴(yán)重的用藥失誤。

3.2 遵守作業(yè)流程的操作規(guī)程 藥物治療作業(yè)流程及其操作規(guī)程是對(duì)實(shí)際工作中缺陷、失誤、教訓(xùn)的總結(jié)，違反規(guī)操作程序和規(guī)程是導(dǎo)致ME之重大危險(xiǎn)因素。首先了解患者用藥的原因，因?yàn)橥环N藥物應(yīng)用和目的不同，給藥的劑量與途徑就有差異。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)應(yīng)用抗菌素時(shí)觀察仔細(xì)，經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理體檢，皮膚有否藥疹，口腔黏膜有否損害。輸液時(shí)有否沿靜脈血管走向的紅線，癢感。保證現(xiàn)用現(xiàn)配，密切巡視患者。兩種抗菌素配伍時(shí)注意查看配伍禁忌表，并液體有無(wú)沉淀、渾濁。

3.4 個(gè)人與團(tuán)隊(duì) 每一個(gè)人應(yīng)了解自己在用藥鏈中的角色，每一個(gè)人在整個(gè)用藥系統(tǒng)中可能都只是一小部分，但每一個(gè)人都應(yīng)履行減少或避免ME的責(zé)任。因?yàn)樗幬锸褂眠^(guò)程是綜合了不同醫(yī)、藥、護(hù)專業(yè)人員的合作，往往一個(gè)ME 可能就是若干個(gè)個(gè)人失誤的積累。所以應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)人員之間的溝通與合作。提高護(hù)士職業(yè)道德，培養(yǎng)慎獨(dú)的工作作風(fēng)，提高責(zé)任心。加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確使用和貯藏藥物，減少或杜絕用藥失誤，確保用藥安全和最佳療效。

3.5 對(duì)患者的健康教育與溝通 樹立患者安全第一思想，注意給藥前充分詢問(wèn)患者的用藥史，有無(wú)用藥后出現(xiàn)皮疹、耳鳴、腹瀉、過(guò)敏等如果有過(guò)敏史但不記得藥名時(shí)，要反過(guò)來(lái)問(wèn)用過(guò)哪些藥品不發(fā)生過(guò)敏，并告之醫(yī)生。向患者解釋說(shuō)明藥物的基本信息、給予患者正確的用藥指導(dǎo)，提高其用藥依從性。注意專業(yè)人員給患者的用藥信息和指導(dǎo)不應(yīng)有原則的差異，如果藥師的指導(dǎo)與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致，就說(shuō)明用藥過(guò)程中一定出現(xiàn)了錯(cuò)誤。

3.6 應(yīng)認(rèn)識(shí)到改善工作環(huán)境是健全用藥體系中的一個(gè)重要問(wèn)題 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)藥物治療有關(guān)的部門、科室，如藥房、病區(qū)治療室、輸液配置室等的工作環(huán)境作認(rèn)真的檢查，改善那里的工作室的面積、布局、光照、通風(fēng)、噪聲等易致ME的不良狀況，改造和添置必備的硬件條件。

ME是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在的、影響和威脅患者安全的重要問(wèn)題。必須引起高度重視，報(bào)告、分析、研究ME對(duì)于評(píng)估、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，保障患者藥物治療安全意義重大。保護(hù)患者安全是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在用藥的過(guò)程中恪敬職守。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 金麗君，焦玲潔.護(hù)理程序在孕產(chǎn)婦藥物治療中的應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，（18）8：26-27.