肝移植患者個(gè)體化給藥的臨床思維

中圖分類號(hào)：R969 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006—1533(2009)08-0351-04

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的日漸成熟、各類免疫抑制藥物的廣泛應(yīng)用，肝移植術(shù)后患者的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。通常，順利完成手術(shù)只是成功的一半，術(shù)后合理使用免疫抑制劑對(duì)移植患者至關(guān)重要。如何正確選擇藥物與調(diào)整劑量，做到真正的個(gè)體化給藥，需要全面掌握藥物的特點(diǎn)及患者的病情，關(guān)注藥物治療的臨床思維。

1 個(gè)體化給藥的臨床思維基礎(chǔ)

1.1 掌握免疫抑制劑的基本特點(diǎn)

掌握各類免疫抑制劑的特點(diǎn)，是制定個(gè)體化給藥方案的基礎(chǔ)。肝移植患者常用的免疫抑制劑及其特點(diǎn)如下。

1.1.1 鈣調(diào)蛋白抑制劑(calcineurin inhibitors，CNIs)

主要有環(huán)孢素(eyelosporine，CsA)和他克莫司(tacroli—mils，F(xiàn)K506)，分別于1983年和1992年被美國(guó)k-DA批準(zhǔn)用于器官移植。由于具有良好的免疫抑制作用，成為器官移植抗排斥藥發(fā)展的里程碑。

CsA是從霉菌酵解產(chǎn)物里提取的含11個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽，可以特異性地抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)和增生，其突出的不良反應(yīng)有腎毒性、高血壓，另外還有肝毒性、神經(jīng)毒性、多毛和痤瘡等。

FK506是從筑波鏈霉菌發(fā)酵液中分離得到的一種藥物，免疫抑制強(qiáng)度是CsA的10～100倍。由于具有一定的親肝性，可以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)，現(xiàn)已成為肝移植患者的首選抗排異藥。與CsA相比，F(xiàn)K506的突出不良反應(yīng)為神經(jīng)毒性以及糖尿病，其它不良反應(yīng)與CsA相似。

1.1.2 糖皮質(zhì)激素

可通過多個(gè)環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)，作用廣泛而復(fù)雜。移植患者常用的糖皮質(zhì)激素類免疫抑制劑主要是甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)和潑尼松(prednisone，Pred)。MP一般用于免疫誘導(dǎo)和急性排斥反應(yīng)的沖擊治療，而Pred則主要用于移植術(shù)后的聯(lián)合抗排異方案。由于糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多，包括高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、高血脂、消化性潰瘍和誘發(fā)感染，且能增加肝癌和病毒性肝炎的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后應(yīng)逐漸減量，盡早停用。

1.1.3 嘌呤合成抑制劑

常用藥物為霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)。自1998年美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于肝移植以來，已成為硫唑嘌呤的首選替代品而獲廣泛應(yīng)用。MMF一般不單獨(dú)使用，常需與CNIs和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，可明顯降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，減少CNIs和糖皮質(zhì)激素的用量及其不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、腹瀉和感染等。此藥沒有腎毒性和神經(jīng)毒性，不引起高血糖和高血壓。

1.1.4 增殖信號(hào)抑制劑

代表藥物西羅莫司(sirolimus，SRL)是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，1999年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)與FK506相似，但作用機(jī)制不同。SRL的免疫抑制強(qiáng)度不如CNIs，但至少與MMF相當(dāng)，與CsA、FK506和MMF等均有良好的協(xié)同作用。SRL的主要優(yōu)點(diǎn)是腎毒性小，沒有神經(jīng)毒性和肝毒性；突出的不良反應(yīng)是高血脂，且有一定的骨髓抑帶4作用。值得關(guān)注的是，SRL具有一定的抗腫瘤作用，肝癌肝移植患者可能從中受益。

1.2 掌握患者情況

患者自身情況與藥物治療方案的制定密切相關(guān)。制定個(gè)體化給藥方案前，必須深入了解患者肝移植的原因、患者的病理和生理情況。

1.2.1 肝移植手術(shù)的原因

肝臟移植是終末期肝病的唯一治療方法，但患者手術(shù)的原因有多種，如乙肝后肝硬化失代償、自身免疫性肝炎失代償和原發(fā)性肝癌等。原發(fā)病不同，免疫抑制方案的選擇、劑量和療程各有差異。

1.2.2 患者的病理、生理情況

生理情況：患者的性別、年齡等均與免疫抑制方案的選擇及劑量的調(diào)整密切相關(guān)。例如，老年人用量較小，有生育要求者應(yīng)盡量選用致畸作用小的免疫抑制劑等。

病理情況：患者肝、腎功能是否正常，有無高血壓、糖尿病、高脂血癥、感染等基礎(chǔ)疾病，均影響免疫抑制方案的選擇。

合并用藥情況：免疫抑制劑是藥物相互作用發(fā)生幾率較高的一類藥物。合并用藥可能明顯影響免疫抑制劑的血藥濃度，導(dǎo)致發(fā)生中毒反應(yīng)。因此，應(yīng)選擇合適的免疫抑制方案，盡量避免不利的藥物相互作用發(fā)生。

2 免疫抑制方案選擇的臨床思維

肝移植術(shù)后初期一般首選以CNIs為主導(dǎo)的三聯(lián)免疫抑制方案，初始一般聯(lián)合使用MMF和糖皮質(zhì)激素，3—6月后可以逐漸停用后兩種藥物，而改為單獨(dú)使用FKS06或CsA抗排異。但是免疫抑制方案的選擇必須考慮藥物不良反應(yīng)、患者的原發(fā)病、經(jīng)濟(jì)情況以及特殊要求等，做到給藥個(gè)體化。

2.1 根據(jù)藥品不良反應(yīng)選擇

2.1.1 腎臟毒性

CNh是移植患者的主要用藥。不過，作為CNIs的最主要不良反應(yīng)，腎臟毒性會(huì)嚴(yán)重影響移植患者的長(zhǎng)期生存。MMF沒有腎毒性，與CNIs聯(lián)合使用可以降低CNIs的用量，進(jìn)而降低其腎臟毒性。SRL腎毒性小，可用于腎功能欠佳者的術(shù)后轉(zhuǎn)換用藥，有助于逆轉(zhuǎn)CNIs引起的腎功能損害。但是SRL可能影響切口愈合，故一般建議在切口愈合后使用，若提前使用必須加強(qiáng)對(duì)切口愈合情況的觀察。

2.1.2 高血壓

高血壓為CsA的顯著不良反應(yīng)之一，且與藥物劑量相關(guān)。高血壓患者及術(shù)后出現(xiàn)高血壓者可以口服降壓藥，或改用對(duì)血壓影響較小的FKS06。

2.1.3 高血糖

FKS06有一定的胰島毒性，會(huì)抑制胰島素的分泌，升高血糖水平。因此，糖尿病或者有糖尿病傾向的患者，以及術(shù)前血糖正常、術(shù)后必須使用胰島素治療者，建議改用CsA。

2.1.4 高脂血癥

高脂血癥是SRL的主要不良反應(yīng)之一。研究顯示。SRL可引起約40％的肝移植患者出現(xiàn)高脂血癥。因此，高脂血癥患者應(yīng)盡量避免使用此藥；必須使用時(shí)，應(yīng)調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)，并酌情加用降脂藥物。

2.1.5 神經(jīng)毒性

FKS06及CsA均有一定的神經(jīng)毒性，以前者為重。使用FKS06可以引起嚴(yán)重頭痛、手腳麻木和精神癥狀，此時(shí)建議改用CsA。MMF沒有神經(jīng)毒性，與FKS06聯(lián)合使用能明顯降低FK506用量，降低后者的神經(jīng)毒性。

2.1.6 骨髓抑制

骨髓抑制是MMF的主要不良反應(yīng)之一，也是MMF減量或停藥的指征。肝移植患者通常存在脾功能亢進(jìn)、血細(xì)胞絕對(duì)值較低，因此，使用MMF時(shí)應(yīng)特別注意白細(xì)胞、血小板的下降情況。當(dāng)中性粒細(xì)胞減少(絕對(duì)計(jì)數(shù)<1.3×10⁹／L時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。SRL也有一定的骨髓抑制作用，移植患者使用時(shí)也需謹(jǐn)慎。

2.1.7 其它

多毛、痤瘡、皮膚色素沉著、齒齦增生為CsA的不良反應(yīng)，青年患者，特別是對(duì)容貌要求高的女性患者，經(jīng)常因此要求換藥。

2.2 根據(jù)原發(fā)病選擇

2.2.1 腫瘤患者

由于激素會(huì)提高腫瘤復(fù)發(fā)率，肝癌患者應(yīng)盡早停用糖皮質(zhì)激素。相反，SRL具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用及較廣的抗腫瘤譜，原發(fā)病為肝癌的患者應(yīng)用以SRL為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，惡性腫瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)率明顯低于使用其它免疫抑制方案者。因此，目前許多移植中心已經(jīng)逐步開始應(yīng)用SRL作為肝癌肝移植術(shù)后抗排異治療的主要藥物之

2.2.2 病毒性肝炎患者

由于激素能增加乙肝及丙肝的復(fù)發(fā)率，因此病毒性肝炎患者應(yīng)盡早停用糖皮質(zhì)激素。有文獻(xiàn)報(bào)道，MMF有與利巴韋林相當(dāng)?shù)目贡巫饔?，大劑量?yīng)用(1.5 g，bid)有利于防止術(shù)后丙肝復(fù)發(fā)。

2.2.3 非病毒性肝炎患者

自身免疫性肝炎等多與免疫調(diào)節(jié)功能障礙以及遺傳因素有關(guān)，激素治療效果好，建議小劑量激素長(zhǎng)期使用。也有報(bào)道原發(fā)性膽汁性肝硬化患者應(yīng)用CsA復(fù)發(fā)率較低，故推薦CsA抗排異。

2.3 根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況及其它要求選擇

2.3.1 經(jīng)濟(jì)情況

大劑量即超過0.15 mg/(kg·d)應(yīng)用FKS06仍然達(dá)不到有效的治療濃度時(shí)，改用CsA不僅可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以減少FKS06用量過大導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。相反，如果服用Csh劑量過大時(shí)，也可以考慮換用FKS06。當(dāng)然，也可以在密切監(jiān)測(cè)血藥濃度、在專家的指導(dǎo)下服用一些升高免疫抑制劑血藥濃度的藥物。

2.3.2 生育要求

移植術(shù)后妊娠并非禁忌，免疫抑制劑是否具有致畸性，目前尚存在爭(zhēng)議。根據(jù)美國(guó)國(guó)立移植妊娠登記處統(tǒng)計(jì)，移植后妊娠的結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生率為4％～5％，與健康孕婦3％的發(fā)生率比較，差異元統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未見與使用CNIs和糖皮質(zhì)激素相關(guān)的特定先天性異常和疾病。相比之下，MMF似乎有較高的胚胎毒性。歐洲最佳行醫(yī)指南建議，準(zhǔn)備生育的女性移植受者，應(yīng)將MMF改為其它免疫抑制劑，并至少在換藥6 wk后才能懷孕。移植母親分娩的新生兒存活有一定的把握，但患兒的預(yù)后尚需長(zhǎng)期隨訪。有報(bào)道，服用免疫抑制劑(CsA、FKS06、MMF和SRL)的男性移植受者的生育結(jié)果和普通人群相似，對(duì)胎兒似無明顯影響。

3 劑量、療程調(diào)整的臨床思維

免疫抑制劑個(gè)體化給藥必須堅(jiān)持毒、副作用最小化原則，即應(yīng)用最少的免疫抑制藥物維持移植物功能穩(wěn)定，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)最大限度地減輕毒、副作用，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。免疫抑制劑用量的調(diào)整必須以血藥濃度監(jiān)測(cè)為依據(jù)。并考慮移植術(shù)后時(shí)間、患者年齡、原發(fā)病、合并用藥、健康狀況等多種因素的影響。

3.1 血藥濃度的正確監(jiān)測(cè)

血藥濃度監(jiān)測(cè)是免疫抑制劑劑量調(diào)整的基礎(chǔ)，血藥濃度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性對(duì)于調(diào)整藥物劑量至關(guān)重要。

3.1.1 選擇合適的監(jiān)測(cè)頻率

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，移植患者服用FKS06或CsA至少3 d后(5～6個(gè)半衰期)才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。因此，應(yīng)在調(diào)整劑量至少3 d后監(jiān)測(cè)，才能獲得有參考價(jià)值的血藥濃度值。

3.1.2 正確的服藥與抽血方法

FKS06、CsA的谷濃度較為穩(wěn)定，是臨床最常監(jiān)測(cè)的血藥濃度值。但近年文獻(xiàn)顯示，CsA用藥后2 h血藥濃度(C₂)更能體現(xiàn)藥物暴露情況，與臨床療效及毒性的相關(guān)性最好。但是，C₂的影響因素較多，特別是抽血時(shí)間對(duì)其影響最大。因此，必須強(qiáng)調(diào)患者準(zhǔn)時(shí)服藥，按時(shí)抽血。

另外，CsA和FKS06在紅細(xì)胞內(nèi)含量較高，特別是FKS06，其在紅細(xì)胞與在血漿中的藥物濃度之比高達(dá)20：1。因此，進(jìn)行CsA和FKS06血藥濃度監(jiān)測(cè)時(shí)必須充分抗凝，避免因出現(xiàn)微小血凝塊，導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果偏低。

3.2 移植術(shù)后時(shí)間的影響

移植術(shù)后的時(shí)間是免疫抑制劑用量調(diào)整的重要參考因素。各國(guó)、各地區(qū)對(duì)術(shù)后不同時(shí)段的血藥濃度的要求不一，但基本原則相同，即隨著移植術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，所需免疫抑制劑濃度逐漸降低。醫(yī)師必須按照術(shù)后各時(shí)間段的血藥濃度要求，及時(shí)調(diào)整移植患者的免疫抑制劑用量。

另有研究顯示，隨著時(shí)間推移，肝移植患者的藥物清除率下降，使用小劑量的FKS06即能達(dá)到理想的血藥谷值濃度，這與移植術(shù)后患者的白蛋白及總蛋白水平已逐漸上升到正常范圍，從而使未與白蛋白結(jié)合的FKS06減少有關(guān)。

3.3 患者年齡

年齡與免疫抑制劑的濃度也有一定的相關(guān)性?？诜嗤瑒┝康乃幬飼r(shí)，老年人比年輕人的血藥濃度更高。年齡對(duì)血藥濃度的影響在兒童中最為明顯，這與兒童肝藥酶活性明顯高于成人有關(guān)。為了得到相同的血藥濃度，兒童患者需要的FKS06劑量為成年患者的1.5-2倍。對(duì)于Csh，兒童患者的需藥量和耐受量也明顯高于成人。

3.4 原發(fā)病

由于激素會(huì)提高腫瘤、乙肝及丙肝的復(fù)發(fā)率，因此，肝癌或病毒性肝炎患者使用糖皮質(zhì)激素的療程宜短，一般在術(shù)后1-6個(gè)月內(nèi)停用。但對(duì)自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等患者，考慮到糖皮質(zhì)激素治療這些疾病有效，而停用易復(fù)發(fā)，故建議長(zhǎng)期小劑量使用潑尼松(5～10 mg／d)。

3.5 合并用藥

常用免疫抑制劑FKS06和Csh的治療窗窄，生物利用度個(gè)體差異大，任何影響藥物腸道吸收以及經(jīng)由細(xì)胞色素P450 3A酶代謝的藥物均可能影響其血藥濃度。制定免疫抑制方案時(shí)，必須關(guān)注藥物相互作用，避免血藥濃度劇烈波動(dòng)導(dǎo)致排斥或毒性反應(yīng)發(fā)生。

3.5.1 免疫抑制劑聯(lián)合使用

免疫抑制劑聯(lián)合使用，可以降低各種免疫抑制劑的用量，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，建議移植術(shù)后早期聯(lián)合使用多種免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素是細(xì)胞色素P450的誘導(dǎo)劑，減少激素的劑量會(huì)增加FKS06及CsA血藥濃度。

3.5.2 與其它藥物的相互作用

利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可以誘導(dǎo)CYP 3A4酶活性，加速CsA、FKS06的代謝，使其血藥濃度顯著下降。而某些抗真菌藥(酮康唑、氟康唑、伏立康唑)、抗菌藥(紅霉素、克拉霉素)、鈣拮抗劑(地爾硫革)、葡萄柚汁等肝藥酶抑制劑則可減少此兩藥的代謝，升高它們的血藥濃度。另外，五味子甲素(五酯膠囊)可以明顯升高FKS06的血藥濃度；鹽酸小檗堿(黃連素)能明顯升高CsA血藥濃度，但機(jī)制不明，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。必須使用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的用量。

3.5.3 藥物相互作用的逆向思維

藥物相互作用會(huì)給臨床用藥帶來許多不確定性。但在某些特定時(shí)候，以血藥濃度測(cè)定數(shù)據(jù)為依據(jù)，在專家指導(dǎo)下同時(shí)服用一些不良反應(yīng)較小的肝藥酶抑制劑，如五酯膠囊、地爾硫革等提升血藥濃度，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需特別提醒患者的是，肝藥酶抑制劑與免疫抑制劑均不可隨意增減藥量。

3.6 感染

任何免疫抑制劑都可通過抑制免疫功能，增加感染發(fā)生的危險(xiǎn)性。感染通常為免疫抑制過度的表現(xiàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，必須降低免疫抑制強(qiáng)度，恢復(fù)機(jī)體免疫功能，同時(shí)積極抗感染治療，才能有效控制感染。一般首先停用MMF和SRL，將FKS06和CsA維持在最低水平，直至停用所有免疫抑制劑。在嚴(yán)重感染狀態(tài)下，發(fā)生急性排斥反應(yīng)的可能性幾乎為零，全部撤除免疫抑制藥物是安全的，也非常必要。

4 結(jié)語

總之，選用最少的免疫抑制劑，維持移植器官的長(zhǎng)期穩(wěn)定，并盡量減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是制定個(gè)體化給藥方案的長(zhǎng)期努力方向。