食道支架植入的臨床體會(huì)

【摘要】食道支架治療食道狹窄梗阻，特別以惡性腫瘤引起的狹窄梗阻為常用，亦用于賁門失馳緩癥，取得立竿見影的效果。國產(chǎn)支架適形性稍差，但用之得當(dāng)仍可取得滿意效果。

【關(guān)鍵詞】食道支架；植入；臨床體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R571⁺¹【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)10-0080-01

在2005年～2008年底間，筆者完成73例支架植入，大多數(shù)取得近中期效果，但在植入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后仍有值得推敲的地方，現(xiàn)報(bào)告如下：

1材料和方法

1.1臨床資料本組73例，食道癌67例，賁門失馳緩癥5例，肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫食道1例。67例食道癌中男49例，女18例，年齡50～８1歲，平均63.7歲。5例賁門失馳緩癥，男2例，女3例，年齡30～47歲，平均41歲，食道癌按部分：上:中:下＝21:31:15。術(shù)前梗阻明顯，5例滴水不進(jìn)，食道造影只顯示了梗阻上端。CT片可全面觀察病變范圍及周圍侵犯。支架為南京微創(chuàng)、常州佳森等國內(nèi)產(chǎn)金屬支架。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)胸片，心電圖檢查，出凝血功能檢查，食道造影明確狹窄長度、位置、程度，確定支架類型，長度，內(nèi)徑，5例食道造影顯示食道完全閉塞的病例，結(jié)合CT片、準(zhǔn)備2～3種長度支架。術(shù)前4小時(shí)禁食，術(shù)前10分鐘予以2%利多卡因作咽喉麻醉，吞服胃適劑，肌注654-210毫克或阿托品0.5毫克，必要時(shí)肌注安定。

1.3操作方法取出口腔義齒等，咽喉部麻醉，口服胃適劑，安放口塞后，取右側(cè)位或左前斜位，X光透視下經(jīng)口腔送入直頭導(dǎo)管至狹窄上段注入少量水溶性造影劑，于體表標(biāo)以金屬標(biāo)記，再以超滑導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管于狹窄上端反復(fù)尋找狹窄口，輕旋導(dǎo)絲通過狹窄段，導(dǎo)管跟進(jìn)至狹窄下段，再次注入較多量造影劑確定狹窄之下端，再次于體表做金屬標(biāo)記，后將導(dǎo)管引入胃內(nèi)，將超硬導(dǎo)絲引入胃內(nèi)，盤曲以增加導(dǎo)絲的支撐力，退出導(dǎo)管，視情況是否擴(kuò)張狹窄段，沿硬導(dǎo)絲送入內(nèi)裝支架的釋放器，透視下仔細(xì)觀察支架與體表金屬標(biāo)記的關(guān)系，將支架釋放至體表金屬標(biāo)記兩端上下超出部分大致相等，退出釋放器，再次造影證實(shí)食道通暢情況。并攝影記錄。

2結(jié)果

本組病列大多取得滿意近中期療效，術(shù)后進(jìn)食不同程度得到改善。但仍有部分病例不滿意或出現(xiàn)并發(fā)癥：5例植入位置不滿意，其中3例三個(gè)月復(fù)查，腫瘤從超出狹窄段短的方向覆蓋支架；2例支架頭端部分未覆膜，數(shù)月后支架口邊緣食道肉芽組織增生；2例術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼病，檢查見咽后壁充血，有潰爛，抗菌二周后愈合；21例上段食道癌均有不同程度胸背痛，其中1例植入支架為20×100mm，大喇叭口，患者持續(xù)疼痛，需每日服用止痛劑，至死未緩解，其余20例植入支架為16～18×80～140mm，疼病時(shí)間在3～7日之間；1例食道上端癌，上端平第一胸椎，放置支架后，呼吸明顯困難，檢查示腫塊對(duì)氣道壓迫明顯加重，次日呼吸困難改善，檢查見支架下移5毫米；賁門部狹窄（良惡性）11例，支架植入后均有胃部不適；1例食道上段食道癌放療后形成食道氣道瘺，放置帶膜支架后瘺口未閉，造影示造影劑從支架下端返流至瘺口，加長支架至胃內(nèi)后造影復(fù)查瘺口未再顯影 [2]；1例肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫食道患者放置帶膜支架半年后支架中段被壓扁，進(jìn)食困難；1例賁門失遲緩癥患者支架植入一月后取出失??；2例賁門癌植入防返流支架后因多次進(jìn)食粗纖維食物致支架堵塞，疏通后改變飲食方式未再出現(xiàn)支架堵塞；1例放療后食道狹窄，外院行鋇餐檢查后食道完全梗阻致。

3討論

食道支架是解決食道梗阻的有效方法，且操作相對(duì)容易，但本組早期病例，因筆者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備所限（胃腸機(jī)）給部分患者帶來不必要的痛苦，現(xiàn)總結(jié)如下，提示后來者：①選擇有較強(qiáng)支撐力的超硬導(dǎo)絲，支架釋放器通過咽喉部時(shí)，應(yīng)盡量采取頭部后仰，盡量減少口腔與咽喉部的交叉角度，并透視跟蹤，減少釋放器尖端對(duì)咽喉部的損傷；②惡性病變應(yīng)選擇全覆膜支架；③在監(jiān)視設(shè)備欠佳時(shí)，食道造影中對(duì)狹窄上下端標(biāo)以體表金屬標(biāo)記，簡單準(zhǔn)確；④食道中上段癌，植入支架內(nèi)徑不宜太大、太硬，選擇適行性強(qiáng)的支架可減少患者胸背部疼痛；⑤極上端食道癌預(yù)計(jì)支架上端不宜超過第一胸椎，術(shù)前需做好呼吸道壓迫的評(píng)價(jià)及必要的急救手段；⑥賁門部支架伸入胃內(nèi)過長，可能產(chǎn)生胃部不適，適宜長度需進(jìn)一步總結(jié)。⑦食道氣道瘺患者選擇支架應(yīng)適當(dāng)延長長度和直徑；⑧外壓性病變選擇支架應(yīng)適當(dāng)延長長度及硬度；⑨如支架需取出則放置時(shí)間不宜過長；B10支架植入后需判斷飲食方式，根據(jù)支架長度、直徑，有無防返流膜，選擇流食，半流食及正常飲食；B11術(shù)前、術(shù)中造影使用水劑造影劑?？傊?，食道支架能較滿意的解除梗阻，如果注重細(xì)節(jié)可能減少患者痛苦，特別是規(guī)范化介入治療已經(jīng)成為同行共習(xí)^[3，4]。如惡性病變?yōu)樘岣呱嫫?，術(shù)后綜合治療最為必要，如核粒子支架，支架后的放化療，中醫(yī)中藥等都有一定的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]肖亮邵尉周玉濱，等.食道內(nèi)支架置入術(shù)并發(fā)癥防治分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001，(02)

[2]金春賢.徐兆龍.周金偉.自膨式帶膜食管支架植入術(shù)治療食管瘺(附13例報(bào)告)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，(01)

[3]閔筱蘭.雙食道支架內(nèi)套疊植入治療晚期食道癌的護(hù)理體會(huì)1例[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，(04)

[4]李世林，劉成平，虞戎.晚期食道癌食道支架置入術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防范[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2008，17(1)

(收稿日期：2009.04.25)