心臟直視手術(shù)呼吸道護(hù)理的體會

【摘要】心臟手術(shù)尤其是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，呼吸道并發(fā)癥比例比較高，有資料報道高達(dá)15%～60%，在體外循環(huán)手術(shù)死亡中，因肺部并發(fā)癥死亡占39%，因此呼吸道管理是心臟直視手術(shù)后護(hù)理工作的重中之重。

【關(guān)鍵詞】心臟手術(shù);呼吸道護(hù)理;體會

【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)10-0163-01

1臨床資料

本組366例，男194例，女172例，年齡1～53歲，平均14歲，先天性心臟病279例，風(fēng)濕性心臟病75例，心臟粘液瘤12例，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥占2.69%。

2術(shù)前護(hù)理及術(shù)后護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前宣傳入院時由護(hù)士按病種先發(fā)給衛(wèi)生宣傳材料。然后每天由負(fù)責(zé)人精心進(jìn)行衛(wèi)生宣教，包括術(shù)前心理護(hù)理、治療飲食、肺功能鍛煉及戒煙等內(nèi)容。用交談方式向他們介紹手術(shù)前后應(yīng)注意和配合的問題，通過交談使病人對手術(shù)前以及手術(shù)后如何配合有一定的認(rèn)識。手術(shù)前一天帶他們參觀ICU監(jiān)護(hù)室，讓病人有安全感。并向他們介紹手術(shù)后呼吸機(jī)的使用情況，以便取得他們的配合。

2.1.2教會病人深呼吸和有效咳嗽每天由負(fù)責(zé)該組病人的護(hù)士完成此項工作。有護(hù)士先示教，再從病人中選出一位，讓其躺在床上，取半臥位。一手放于腹部，一手放于胸前。練習(xí)深呼吸后利用腹肌動作同時伸舌張口使氣門放開，以便排出氣體達(dá)到有效咳嗽，如此反復(fù)練習(xí)，每天兩次以上，每次約15分鐘，此法病人一般均能掌握。護(hù)士每天要檢查，按時督促反復(fù)演示。

2.1.3其他準(zhǔn)備對合并肺動脈高壓者，每日兩次予以面罩吸氧30min，給前列腺素E1200ug+5%G50ml微量泵持續(xù)泵入，保持皮膚肢端血飽和度(Sat02)>95%以上，以提高機(jī)體氧分壓。對有吸煙史者38例，占12.21手術(shù)前均能自覺戒煙。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1呼吸參數(shù)和病人體征監(jiān)測術(shù)后病人返回ICU監(jiān)護(hù)室，常規(guī)接上呼吸機(jī)輔助呼吸，首先聽診雙肺呼吸音，以了解氣管插管導(dǎo)管位置是否正確，確保導(dǎo)管位置正確并且暢通。持續(xù)機(jī)械通氣調(diào)為吸入氧濃度(FIO₂)：40%～100%，呼吸頻率：12～20次/min，呼吸支持能維持正常的動脈二氧化碳(PaCO₂)在4.6～6.0kPa，潮氣量：8～12ml/kg，能幫助防止肺膨脹不全。早期呼氣及吸氣比例(1：E)：通常設(shè)置1:2的呼氣比率。對于肺動脈高壓病人（PHA）有持續(xù)的PaCO₂3.3～3.7kPa的PaCO₂可能增進(jìn)肺動脈擴(kuò)張和幫助降低肺動脈壓力。了解病人肺交換情況及CO₂潴留情況，一般<40%；SatO₂：可隨時獲得動脈血樣飽和度，以評估動脈氧處理，觀測指標(biāo)在90%以上，注意觀察病人是否平靜呼吸以及末梢循環(huán)的情況，經(jīng)常聽診雙肺呼吸音的情況。一般情況下，常出現(xiàn)過度通氣，堿過?；蚨趸夹罘e等，必須根據(jù)情況降低病人通氣量；如吸入氧濃度，保持pH值在正常范圍PaCO₂:4.6～6.0kPa。

2.2.2吸痰掌握正確的吸痰方法是十分重要的采用的正確方法是：①吸痰管進(jìn)入氣道吸痰，一經(jīng)退出氣管外，決不能再重新插入吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染機(jī)會，要保證進(jìn)入氣管內(nèi)的導(dǎo)管無菌。②吸痰技術(shù)要熟練，選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，管徑氣管插管直徑的1/2，有利于空氣進(jìn)入肺部內(nèi)，以免過度負(fù)壓而致肺不張，成人一般選擇14～16號吸痰管，少年一般選擇10～12號吸痰管，幼兒用8號吸痰管。每次吸痰時間不超過15秒，吸痰負(fù)壓10.6～16.0kPa。對合并肺動脈高壓的病人，吸痰前應(yīng)短時間內(nèi)將FIO₂調(diào)至100%（約60～120秒），使呼吸機(jī)管道內(nèi)濃度達(dá)到100%，監(jiān)護(hù)儀上SatO₂>95%以上才進(jìn)行吸痰。這樣，既保證病人氧氣供給，又確保吸痰的質(zhì)量。

2.2.3呼吸道濕化呼吸道濕化使用呼吸機(jī)時，濕化瓶水溫為30～37℃；良好的吸入氣濕化與溫度，能維持呼吸道粘膜纖毛的正常排出分泌物的功能。術(shù)后痰液粘稠者通過霧化吸入，稀釋痰液促進(jìn)排痰，以減少氣道阻力。

2.2.4有效咳痰對已拔除氣管內(nèi)插管的病人，取半臥位，每2h翻身，拍背，協(xié)助翻身排痰。本組.病人拔管后病情穩(wěn)定，即扶起坐直進(jìn)行拍背、咳嗽、排痰。切口疼痛較劇烈者，予口服去疼片，以利于咳嗽、排痰和休息。我們用大毛巾折成小枕頭樣置于病人胸骨正中處，教病人雙手按住小枕頭用力咳嗽，這樣既減輕切口疼痛，又能清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺泡膨脹。

2.2.5早期活動術(shù)后24～27小時拔出胸部引流管以及各種監(jiān)測導(dǎo)管者，扶起下床活動，活動量由小漸大，以病人能夠耐受為佳。

3討論

術(shù)前準(zhǔn)備要細(xì)致，講究效果術(shù)前衛(wèi)生宣教，尤其是深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練十分重要。我的體會很深刻，本組有一例病人，術(shù)前每天至少吸一包香煙，在入院后多次與他交談，解釋吸煙能夠?qū)е潞車?yán)重的疾病，尤其是心臟病患者。又向他們介紹病區(qū)中戒煙后成功手術(shù)的人，終于使他自覺的接受戒煙，積極做好術(shù)前深呼吸和有效咳嗽、排痰訓(xùn)練。該病人手術(shù)獲得成功，術(shù)后無并發(fā)癥產(chǎn)生。心臟直視手術(shù)后的呼吸道護(hù)理目的在于減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。實踐證明，只有認(rèn)真的高質(zhì)量的執(zhí)行操作常規(guī)，才能保證護(hù)理的質(zhì)量，使病人順利康復(fù)。

(收稿日期：2009.04.21)